Definiciones de Infección y Enfermedad por Citomegalovirus en Receptores de Trasplante

Resumen

La infección y enfermedad por Citomegalovirus (CMV) son causas importantes de morbilidad y mortalidad entre los receptores de trasplante. Con el fin de elaborar informes coherentes sobre el CMV en los ensayos clínicos, se elaboraron y publicaron definiciones de infección y enfermedad por CMV. Este estudio busca actualizar las definiciones de CMV sobre la base de los desarrollos recientes en las técnicas de diagnóstico, así como agregar a estas definiciones el concepto de efectos indirectos causados por CMV.

Durante la última década, se han logrado avances importantes en el tratamiento de la infección y la enfermedad por citomegalovirus (CMV). Estos avances han sido posibles gracias al desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico para la detección del virus y a la realización de ensayos clínicos prospectivos de agentes antivirales. Al principio del desarrollo de estos avances, fue evidente que sería de valor si se pudieran usar definiciones similares de conceptos importantes en estos estudios para permitir la comparación de los resultados de diferentes ensayos. Por lo tanto, se elaboró y publicó un primer conjunto de definiciones de CMV como parte de las actas de la 4a Conferencia Internacional sobre CMV celebrada en París en 1993 . Estas definiciones se actualizaron en la 5a Conferencia Internacional de CMV celebrada en Estocolmo en 1995 y desde entonces se han utilizado en muchos estudios publicados.

Sin embargo, desde 1995 se han producido muchos avances en las tecnologías de diagnóstico y se han reconocido nuevos conceptos, como los efectos indirectos del CMV. Por lo tanto, el objetivo de este informe es actualizar y ampliar las definiciones publicadas de CMV, teniendo en cuenta los conocimientos actuales. Las definiciones se han desarrollado principalmente para su aplicación a los receptores de trasplantes, pero también se pueden aplicar a otros individuos inmunodeprimidos. Reconocemos que estas definiciones son, en parte, inadecuadas para su aplicación a los pacientes infectados por el VIH.

Efectos directos

Infección por CMV

La «infección por CMV» se define como el aislamiento del virus del CMV o la detección de proteínas virales o ácido nucleico en cualquier líquido corporal o muestra de tejido. Se recomienda describir claramente la fuente de las muestras analizadas (por ejemplo, plasma, suero, sangre entera, leucocitos de sangre periférica, LCR, orina o tejido) y el método de diagnóstico utilizado.

Detección de CMV en sangre

Se recomiendan varias definiciones específicas para la detección de CMV en sangre.

Viremia. La «viremia» se define como el aislamiento del CMV por cultivo que implica el uso de técnicas de vial estándar o de envoltura.

Antigenemia. La «antigenemia» se define como la detección de CMV pp65 en leucocitos.

DNAemia. La «DNAemia» se define como la detección de ADN en muestras de plasma, sangre entera y leucocitos aislados de sangre periférica o en muestras de capa buffy. Hay varias técnicas disponibles para la detección de la DNAemia, incluyendo técnicas basadas en PCR, captura híbrida y análisis de ADN de cadena ramificada. Las pruebas pueden ser cualitativas o cuantitativas. Para las pruebas cuantitativas, debe especificarse la técnica utilizada para la cuantificación. Se recomienda utilizar técnicas cuantitativas verdaderas, en lugar de semicuantitativas, para medir la carga viral.

Anemia. La «RNAemia» se define como la detección de ARN (por ejemplo, mediante amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos o PCR de transcriptasa inversa no comercial) en muestras de plasma, sangre completa o leucocitos aislados de sangre periférica o en muestras de capa buffy.

Infección primaria por CMV

«Infección primaria por CMV» se define como la detección de infección por CMV en un individuo que previamente se encontró seronegativo por CMV. La aparición de anticuerpos específicos de novo en un paciente seronegativo también puede ser aceptable para el diagnóstico de CMV, siempre que se pueda excluir la transferencia pasiva de anticuerpos a través de inmunoglobulinas o hemoderivados.

Infección recurrente

La «infección recurrente» se define como una nueva detección de infección por CMV en un paciente que ha tenido una infección documentada previamente y que no ha tenido detección del virus durante un intervalo de al menos 4 semanas durante la vigilancia activa. La infección recurrente puede ser el resultado de la reactivación del virus latente (endógeno) o de la reinfección (exógeno).

Reinfección. La «reinfección» se define como la detección de una cepa de CMV que es distinta de la cepa que fue la causa de la infección original del paciente. Para los casos en los que la infección se puede demostrar en 2 ocasiones diferentes, la reinfección se puede documentar secuenciando regiones específicas del genoma viral o utilizando una variedad de técnicas moleculares que examinan genes que se sabe que son polimórficos. La reinfección se diagnostica si las 2 cepas son distintas. También se puede inferir la reinfección si el paciente desarrolla nuevas respuestas inmunitarias a epítopos que se sabe que son polimórficos; sin embargo, se debe excluir la interferencia de anticuerpos pasivos.

Reactivación. La reactivación se asume si las 2 cepas se encuentran indistinguibles, ya sea secuenciando regiones específicas del genoma viral o utilizando una variedad de técnicas moleculares que examinan genes que se sabe que son polimórficos.

Enfermedad de órganos terminales del CMV

Un problema general implica cómo notificar copatógenos junto con el CMV. La importancia relativa de cada patógeno es con frecuencia difícil de evaluar y, por lo tanto, es importante que se informe claramente la presencia de copatógenos.

Neumonía. La «neumonía por CMV» se define por la presencia de signos y/o síntomas de enfermedad pulmonar combinados con la detección de CMV en muestras de líquido de lavado broncoalveolar o tejido pulmonar. La detección del CMV debe realizarse mediante aislamiento del virus, pruebas histopatológicas, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ. La detección del CMV por PCR sola puede ser demasiado sensible para el diagnóstico de neumonía por CMV y, por lo tanto, es insuficiente para este propósito. La presencia de copatógenos fúngicos, como especies de Aspergillus, junto con signos radiológicos típicos de la neumonía por Aspergillus (p. ej., un signo de halo o un signo de media luna) indica neumonía fúngica en lugar de neumonía por CMV.

Enfermedad gastrointestinal. La «enfermedad gastrointestinal por CMV» se define por la identificación de una combinación de síntomas clínicos del tracto gastrointestinal superior o inferior, hallazgos de lesiones macroscópicas de la mucosa en la endoscopia y demostración de infección por CMV (por cultivo, pruebas histopatológicas, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ) en una muestra de biopsia del tracto gastrointestinal. La detección del CMV por PCR sola es insuficiente para el diagnóstico de enfermedad gastrointestinal por CMV. Los pacientes con enfermedad por CMV que involucra el tracto intestinal generalmente tienen anomalías en la mucosa que pueden ser observadas por el endoscopista, pero la apariencia de algunas de estas lesiones es sutil. El espectro de lesiones endoscópicas es variable y va desde eritema irregular, exudados y microerosiones hasta mucosa difusa edematosa, erosiones mucosas múltiples, úlceras profundas y seudotumores. El rendimiento diagnóstico para el CMV es mayor cuando se seleccionan anomalías de la mucosa para el estudio. Si se detecta CMV en mucosa normal cerca de una lesión consistente con las típicas de infección por CMV, esto puede aceptarse como enfermedad gastrointestinal por CMV.

Hepatitis. La «hepatitis por CMV» se define por hallazgos de niveles elevados de bilirrubina y/o enzimas durante las pruebas de función hepática, ausencia de cualquier otra causa documentada de hepatitis y detección de infección por CMV (por cultivo, pruebas psicopatológicas, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ) en una muestra de biopsia hepática. La detección del CMV por PCR sola es insuficiente para el diagnóstico de hepatitis por CMV porque puede implicar la presencia de viremia transitoria. Es necesario documentar el CMV (es decir, mediante análisis inmunohistoquímico) en el tejido hepático. Otros patógenos, como el virus de la hepatitis C, pueden estar presentes sin excluir el diagnóstico de hepatitis por CMV.

Enfermedad del SNC. La «enfermedad del SNC» se define por la identificación de los síntomas del SNC junto con la detección de CMV en muestras de LCR, por cultivo o PCR, o en muestras de biopsia cerebral, por cultivo, pruebas histopatológicas, análisis inmunohistoquímicos o hibridación in situ.

Retinitis. Las lesiones típicas de la retinitis por CMV deben ser confirmadas por un oftalmólogo.

Nefritis. La «nefritis por CMV» se puede definir mediante la detección de infección por CMV (por cultivo, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ) junto con la identificación de las características histológicas de la infección por CMV en una muestra de biopsia renal obtenida de un paciente con disfunción renal. La detección del CMV por PCR sola es insuficiente para el diagnóstico de nefritis por CMV. Además, la detección de CMV en la orina de un paciente con disfunción renal no cumple con la definición de nefritis por CMV.

Cistitis. La «cistitis por CMV» se define por la detección de la infección por CMV (por cultivo, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ) junto con la identificación de las características histológicas convencionales de la infección por CMV en una muestra de biopsia de vejiga obtenida de un paciente con cistitis. La detección del CMV por PCR sola es insuficiente para el diagnóstico de cistitis por CMV. Además, la detección de CMV en orina combinada con la identificación de síntomas no cumple con la definición de cistitis por CMV.Miocarditis

. La «miocarditis por CMV» se define por la detección de la infección por CMV (por cultivo, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ) junto con la identificación de las características histológicas convencionales de la infección por CMV en una muestra de biopsia cardíaca obtenida de un paciente con miocarditis. La detección del CMV por PCR sola es insuficiente para el diagnóstico de miocarditis por CMV.

Pancreatitis. La definición de pancreatitis por CMV requiere la detección de la infección por CMV (por cultivo, análisis inmunohistoquímico o hibridación in situ) junto con la identificación de las características histológicas convencionales de la infección por CMV en una muestra de biopsia pancreática obtenida de un paciente con pancreatitis. La detección del CMV por PCR sola es insuficiente para el diagnóstico de pancreatitis por CMV.

Otras categorías de enfermedades. El CMV también puede causar enfermedad en otros órganos, y las definiciones de estas categorías de enfermedad adicionales incluyen la presencia de síntomas y signos compatibles y la documentación del CMV por biopsia (la detección del CMV por PCR sola es insuficiente), con otras causas relevantes excluidas.Síndrome de CMV

. Se debe evitar el término «síndrome de CMV». Aunque se reconoce que el CMV puede causar la combinación de fiebre y supresión de médula ósea que generalmente se usa para definir la entidad de la enfermedad, los mismos síntomas pueden tener varias otras causas diferentes en los receptores de trasplantes de células madre, incluidas infecciones virales como el herpesvirus humano 6 (HHV-6), posiblemente el herpesvirus humano 7 y el adenovirus. Los medicamentos antivirales pueden tener algún efecto contra estos virus, dificultando la interpretación de la causalidad. Por lo tanto, si se va a usar el término» síndrome del CMV», debe usarse solo después de que se hayan realizado pruebas para el VHH-6, como mínimo.

En receptores de trasplantes de órganos sólidos, el síndrome de CMV está mejor definido. En la actualidad, los requisitos mínimos para su definición son la presencia documentada de fiebre (temperatura, >38°C) durante al menos 2 días en un período de 4 días, la presencia de neutropenia o trombocitopenia y la detección de CMV en sangre. Es importante que los casos de síndrome de CMV se diferencien de los casos de enfermedad de órganos terminales cuando se reportan estudios.

Fracaso del injerto asociado al CMV. Varias publicaciones han sugerido que el CMV puede inducir el fracaso del injerto después de un trasplante de células madre. Es difícil definir el fracaso del injerto relacionado con el CMV, porque existen varias otras causas posibles de fracaso del injerto, como el rechazo del injerto, la recaída de la enfermedad hematológica, la toxicidad de los medicamentos y la infección con otros virus (por ejemplo, el VHH-6, el virus de Epstein-Barr y el parvovirus). Si se va a utilizar el término «fallo del injerto asociado al CMV», los requisitos mínimos para su definición son pancitopenia grave, hipoplasia de médula ósea, detección de CMV (por cultivo) en médula ósea junto con exclusión del rechazo, recaída (determinada mediante el uso de técnicas apropiadas) y VHH-6.

Perspectivas futuras

Se están desarrollando varias técnicas de diagnóstico nuevas, las más importantes de las cuales son técnicas para evaluar la carga viral. Estas técnicas también se podrían utilizar para definir la enfermedad de los órganos terminales, pero no se pueden introducir en un documento sobre definiciones hasta que se hayan realizado ensayos clínicos prospectivos cuidadosamente realizados para comparar los resultados de las mediciones de carga viral en pacientes con enfermedad por CMV (de acuerdo con las definiciones actuales) con los de pacientes sin enfermedad por CMV.

Efectos indirectos

Además de causar directamente enfermedades de órganos terminales, el CMV se asocia estadísticamente con rechazo del injerto, aterosclerosis acelerada y sobreinfección fúngica o bacteriana, que se conocen colectivamente como los «efectos indirectos» del CMV . La infección por CMV debe haberse documentado antes de lo que se supone que el efecto indirecto está asociado con el CMV. Los datos probatorios de la relación del CMV con estas afecciones se basan en hallazgos epidemiológicos que muestran un mayor riesgo de efectos indirectos causados por el CMV en pacientes ya infectados con CMV. Otras pruebas se basan en hallazgos de reducción de la incidencia de efectos indirectos durante los ensayos de terapia antiviral. Esta evidencia se revisará brevemente, junto con los mecanismos postulados.

Rechazo agudo del Injerto

La evidencia de varios estudios de cohortes muestra que la infección por CMV se asocia con un mayor riesgo de rechazo agudo del injerto. Esto se ha demostrado para los receptores de trasplantes de corazón , pulmón , riñón e hígado.

En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, valaciclovir disminuyó significativamente el rechazo confirmado por biopsia en los receptores de trasplante D+R (donante seropositivo/receptor seronegativo por CMV). Las curvas de Kaplan-Meier presentadas en el estudio de Lowance et al. proporcione una estimación del momento de los rechazos de injertos inducidos por CMV prevenidos mediante profilaxis.

Trasplante Aterosclerosis

Después del trasplante cardíaco, la infección por CMV se asoció con una mayor incidencia y gravedad de aterosclerosis coronaria y una mayor tasa de pérdida del injerto en receptores de trasplante cardíaco seropositivos al CMV . En un modelo de rata, la infección por CMV aceleró la aterosclerosis del aloinjerto cardíaco . Este efecto se puede prevenir mediante la administración profiláctica de ganciclovir . Un análisis post hoc de un ensayo, que mostró que la administración profiláctica de ganciclovir después de un trasplante de corazón inhibió la enfermedad por CMV, informó que este medicamento también redujo la incidencia de aterosclerosis . Debido a que el riesgo de desarrollar aterosclerosis post-trasplante es disminuido por el uso de bloqueadores de los canales de calcio, los pacientes fueron estratificados de acuerdo con el uso de tales fármacos. En una comparación de los grupos de ganciclovir y placebo, se observó una diferencia significativa en la incidencia de aterosclerosis entre los pacientes que no tomaban bloqueadores de los canales de calcio, pero no hubo diferencia aparente entre los pacientes que tomaban bloqueadores de los canales de calcio.

El CMV infecta y altera el crecimiento de células de músculo liso vascular mediante la inhibición del supresor tumoral p53 . La pérdida de actividad de p53 puede facilitar la proliferación del músculo liso y, por lo tanto, aumentar el grosor intimal. El gen del CMV US 28 es un receptor de quimiocinas que causa quimiotaxis hacia un sitio de inflamación cuando se transfecta a células musculares lisas . La infección por CMV también puede inducir especies reactivas intracelulares de oxígeno en las células musculares lisas vasculares y luego puede usarlas para facilitar su propia expresión génica y replicación a través de la activación de NF-kB . El CMV puede ejercer un efecto procoagulante al expresar glicoproteínas en la superficie de las células endoteliales infectadas, aumentando así la adherencia de los leucocitos polimorfonucleares .

Infecciones secundarias

La seropositividad por CMV es un factor de riesgo de infección fúngica invasiva en receptores de trasplantes de médula ósea y de hígado . Para los receptores de trasplantes de corazón, la administración de ganciclovir profiláctico puede reducir la incidencia de infecciones fúngicas . Un gran ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que participaron receptores de trasplante de riñón, mostró que el valaciclovir puede reducir significativamente la incidencia de infecciones no herpesvirus en el grupo D+R. Las infecciones secundarias pueden desarrollarse a través de diferentes mecanismos; por ejemplo, el CMV podría alterar las superficies mucosas, predisponiendo al paciente a la sobreinfección, o podría causar alteraciones en la inmunidad humoral y mediada por células.

Los datos presentados en todos los estudios citados en la sección Efectos Indirectos implican claramente que los efectos indirectos del CMV en los receptores de trasplantes son reales e importantes, y también sugieren que los ensayos futuros de medicamentos antivirales deben diseñarse para incluir poblaciones de estudio lo suficientemente grandes y puntos finales bien definidos para que estos efectos puedan evaluarse adecuadamente.