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Entre los pacientes hospitalizados que requieren monitoreo continuo de EEG (cEEG), aquellos en estado de estupor y aquellos con convulsiones debido a hemorragia, trauma o tumor tienen más probabilidades de tener una detección tardía de convulsiones y justificar un monitoreo más prolongado de cEEG. Así concluye un gran estudio retrospectivo de Cleveland Clinic presentado en la reunión anual de 2018 de la Academia Americana de Neurología (AAN).
Los hallazgos representan un paso necesario para definir mejor la duración óptima de la monitorización cEEG de acuerdo con las características del paciente y la etiología de las convulsiones, explica el autor principal del estudio, el epileptólogo de Cleveland Clinic Stephen Hantus, MD. «Ahora se reconoce ampliamente que hay una subpoblación de pacientes hospitalizados que experimentan convulsiones no convulsivas en el contexto de otra enfermedad médica», dice. «Lo que nos falta es el siguiente paso. ¿Cómo tomar decisiones inteligentes sobre cuánto tiempo monitorear a diferentes pacientes para maximizar la detección de convulsiones no convulsivas y mejorar realmente la atención?»
Telón de fondo del estudio
El reconocimiento de la prevalencia de convulsiones no convulsivas entre pacientes hospitalizados ha surgido de varias investigaciones en los últimos años, señala el Dr. Hantus. Uno de ellos fue un análisis realizado por el grupo de monitoreo cEEG de Cleveland Clinic de 1,000 pacientes hospitalizados que se sometieron a observación cEEG en 2009-2010; el objetivo era determinar quién estaba en mayor riesgo de convulsiones. Los investigadores encontraron que las tasas de detección de convulsiones aumentaron de manera lineal de acuerdo con el estado mental del paciente, del 6 por ciento en pacientes despiertos al 20 por ciento con estado letárgico, al 25 por ciento con estupor y al 33 por ciento con coma. El estudio también identificó varias etiologías de alto riesgo para convulsiones: el accidente cerebrovascular fue el más común, seguido de hemorragia, tumor, infección venosa y aproximadamente 25 etiologías menos comunes.
» Esto ayudó a identificar a quién se debía supervisar», dice el Dr. Hantus. «Pero tenemos un número limitado de máquinas de monitoreo, por lo que necesitábamos orientación basada en datos sobre cuánto tiempo mantener a los pacientes en riesgo conectados a un monitor.»
Lo que el presente análisis encontró
Ahí es donde entra el estudio actual, que revisó los datos de todos los pacientes hospitalizados en el campus principal de la Clínica Cleveland que se sometieron a monitoreo cEEG en 2016 (N = 2,425).
De estos 2.425 pacientes, 334 tuvieron convulsiones detectadas durante la monitorización. La mediana de tiempo hasta el inicio de la convulsión fue de 3 horas, y el 39 por ciento tuvo su primera convulsión dentro de una hora de monitoreo. Casi el 14% tenía estado epiléptico en cEEG.
Para la mayoría de las etiologías de convulsiones, al menos el 50 por ciento de los pacientes tuvieron sus convulsiones detectadas en las primeras 6 horas de la monitorización cEEG. Las convulsiones se detectaron en un plazo de 24 horas en el 80 por ciento de los pacientes, excepto en aquellos cuyas convulsiones fueron secundarias a hemorragia, traumatismo o tumor. Las convulsiones se detectaron en un plazo de 36 horas en el 90 por ciento de los pacientes, excepto en aquellos cuyas convulsiones se debieron a hemorragia, tumor o etiología desconocida.
De todas las etiologías de convulsiones, la hemorragia fue la más probable de estar asociada con la detección de convulsiones después de 24 horas, particularmente si un paciente tenía más de un tipo de hemorragia.
Cuando se evaluaron los hallazgos de acuerdo con el estado mental de los pacientes, se detectaron convulsiones en 2 días en el 90 por ciento de los pacientes despiertos, letárgicos o comatosos, mientras que se necesitaron más de 3 días de monitoreo para la detección de convulsiones en el 90 por ciento de los pacientes que eran estúpidos.
En general, los pacientes en coma y aquellos con convulsiones secundarias a un paro cardíaco tuvieron más probabilidades de que sus convulsiones se detectaran a tiempo.
Orientación útil antes y después del alta
«Estos hallazgos sugieren que si los pacientes tienen una de estas características de alto riesgo, como estupor u hospitalización por hemorragia (en particular, más de un tipo de hemorragia), tumor o trauma, merecen una supervisión cEEG más prolongada para ayudar a garantizar que no nos perdamos posibles convulsiones no convulsivas», dice el Dr. Hantus.
Agrega que un monitoreo más intensivo en estos grupos de alto riesgo también puede ayudar a detectar a los pacientes en riesgo de epilepsia en el futuro, ya que aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes hospitalizados que tienen ciertos patrones de convulsiones no convulsivas de alto riesgo, como las descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLED) durante la hospitalización, desarrollarán epilepsia después del alta. «Creemos que el monitoreo más prolongado de cEEG en grupos apropiados puede permitirnos mejorar la atención y el seguimiento a largo plazo también.»
Otro estudio analiza más de cerca la hemorragia
En un estudio separado presentado como un póster en la reunión de AAN, el Dr. Hantus y los colegas de la Clínica Cleveland profundizaron en uno de los subtipos de pacientes mencionados en el primer estudio: pacientes hospitalizados con hemorragia intraparenquimatosa (HPI) que fueron monitoreados con cEEG.
«Entre los tipos de hemorragia intraparenquimatosa, la hemorragia cortical es bien reconocida como un factor de riesgo de convulsiones no convulsivas, pero el riesgo de convulsiones que plantean las hemorragias subcorticales, que son mucho más comunes, es menos claro», dijo la Dra. Notas de Hantus.
Para definir mejor estos riesgos, su equipo realizó una revisión retrospectiva de la historia clínica de 121 pacientes con HPI que se sometieron a tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral, así como a monitoreo cEEG en la Clínica Cleveland de enero de 2013 a diciembre de 2014. Encontraron que una proporción significativa de pacientes con HPI y convulsiones en cEEG tenían hemorragias subcorticales, representando el 28 por ciento de los casos con convulsiones y un EEG anormal (definido como PLEDs).
«La hemorragia intraparenquimatosa subcortical es una forma común de HPI y a menudo se pasa por alto en términos de riesgo de convulsiones, tal vez porque la mayoría de los pacientes con HPI subcortical se recuperan bastante bien», dice el Dr. Hantus. «Sin embargo, estos hallazgos muestran que los pacientes con HPI supratentorial, específicamente la HPI subcortical, deben ser evaluados para detectar convulsiones subclínicas, para ayudar a garantizar que las convulsiones se aborden adecuadamente si se detectan.»
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