INCOMPETENCIA CRONOTRÓPICA O DETERIORO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
Incompetencia cronotrópica (IC) y deterioro de la frecuencia cardíaca son términos que se han utilizado para describir respuestas inadecuadas de la frecuencia cardíaca al ejercicio. En un estudio fundamental sobre este tema, Ellestad y Wan48 analizaron los resultados de 2700 pacientes examinados en su laboratorio de cintas de correr. Definieron como IC a un grupo de pacientes que alcanzaron por debajo de los límites de confianza del 95% para la frecuencia cardíaca máxima que retrocedió con la edad. Los pacientes sin depresión del segmento ST que tenían IC tuvieron una incidencia de EAC cuatro veces mayor que aquellos sin IC en los 4 años posteriores a la prueba. En un estudio de seguimiento similar de 1500 pacientes que se sometieron a angiografía y pruebas en cinta de correr, McNeer et al49 encontraron que aquellos con una frecuencia cardíaca máxima de ejercicio inferior a 120 latidos por minuto tuvieron una tasa de supervivencia del 60% a los 4 años versus el 90% para aquellos que excedieron una frecuencia cardíaca máxima de 160 latidos por minuto. Bruce et al50 siguieron a 2000 hombres clínicamente sanos después de examinarlos con pruebas de cinta de correr y encontraron que la incapacidad de alcanzar una frecuencia cardíaca máxima del 90% de la predicha para la edad tenía un riesgo cuádruple de enfermedad coronaria después de 5 años.
En los últimos años, varios estudios realizados en la Clínica Cleveland han confirmado el fuerte valor pronóstico de las respuestas inadecuadas de la frecuencia cardíaca al ejercicio. Lauer et al51 estudiaron a 146 hombres y 85 mujeres que no estaban tomando betabloqueantes y exhibieron IC definido como (1) incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista por la edad o (2) un índice cronotrópico bajo, una medida que expresa la frecuencia cardíaca alcanzada teniendo en cuenta la edad, la capacidad funcional y la frecuencia cardíaca en reposo. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 41 meses. Ambos índices fueron fuertes predictores de eventos cardíacos (muerte, IM, angina inestable o revascularización); los riesgos relativos de no alcanzar una frecuencia cardíaca predictiva del 85% y un índice cronotrópico bajo fueron de 2,47 y 2.44, respectivamente. La respuesta inadecuada de la frecuencia cardíaca a los eventos cardíacos predichos por el ejercicio, incluso después de la isquemia inducida por el ejercicio, se ajustó mediante ecocardiografía. Hallazgos similares se hicieron en la cohorte de Framingham52 durante un seguimiento de 7 años entre 1575 varones. Una respuesta inadecuada de la frecuencia cardíaca al ejercicio se asoció con casi el doble del riesgo de mortalidad total y eventos cardíacos, incluso después de realizar ajustes por edad y otros factores de riesgo de EAC. Investigadores de la Clínica Cleveland también han observado que un índice cronotrópico bajo era un predictor de mortalidad tan fuerte como una gammagrafía de perfusión nuclear anómala53,y era un mejor predictor de mortalidad que los resultados angiográficos en un análisis multivariado.54
Pocos estudios en esta área consideraron la prevalencia de angina inducida por la prueba de esfuerzo o evaluaron otros factores en sus pacientes con IC. En estudios previos de sujetos normales y en la evaluación de pacientes con EAC, no hemos observado características distintivas en aquellos con insuficiencia cardíaca. Hammond et al55 iniciaron un estudio en nuestro laboratorio para caracterizar mejor a los pacientes con IC. Estos sujetos representaban una muestra representativa de pacientes con EAC, incluidos aquellos que habían tenido un IM, un CAB o angina de pecho. Debido a que la definición de IC requería que los pacientes tuvieran una frecuencia cardíaca deteriorada en dos pruebas separadas, el grupo de muestra se definió de manera más rígida que en otros estudios. Los pacientes que cumplían los criterios de IC tenían una prevalencia significativamente menor de CABS y una mayor prevalencia de angina inducida por el ejercicio que los demás pacientes. Parecía que la frecuencia cardíaca máxima limitada se debía a un esfuerzo limitado por angina de pecho; además, parecía que los pacientes que se habían sometido a un CAB tenían menos deterioro de la frecuencia cardíaca. Debido a estas diferencias, los 156 hombres se dividieron en subgrupos en función de si tenían o no angina o se habían sometido a CABS. La frecuencia cardíaca media de los pacientes con IC fue significativamente menor que la de los demás pacientes con carga de trabajo submáxima (grado del 5%), excepto en el grupo de angina (ver Fig. 5-9). Hubo una menor absorción media máxima de oxígeno en todos los pacientes con IC, excepto en el grupo de bypass quirúrgico. Esta diferencia mantuvo su significación en el grupo sin angina; por lo tanto, la limitación de los síntomas no es la única explicación. Estos hallazgos demuestran que los pacientes con IC tienen deterioro funcional.
¿Es la angina inducida por el ejercicio o la disfunción miocárdica la causa del IC? Gran parte de lo que se había llamado IC en los primeros estudios está relacionado con la interrupción temprana del ejercicio debido a la angina de pecho. Sin embargo, un número significativo de pacientes no está limitado por la angina de pecho, sin embargo, tienen insuficiencia cardíaca. Estos pacientes también tienen una capacidad aeróbica significativamente menor que los pacientes de la misma edad con una respuesta de frecuencia cardíaca normal. En el estudio de Hammond et al55, se caracterizaron dos grupos de pacientes con IC: los limitados por angina y los limitados por otros factores. A partir de las pruebas con radionúclidos, se observó que los pacientes con IC y angina tenían una buena reserva miocárdica mecánica con menos cicatrices, SSc más alta y volúmenes diastólicos finales más bajos. Por el contrario, los pacientes con IC pero sin angina de pecho presentaron más cicatrices, SSc más baja y volúmenes diastólicos finales más altos. Esta diferencia en el estado del miocardio no fue evidente a partir de características clínicas, como antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio u ondas Q patológicas, pero fue evidente solo a partir de los resultados de las pruebas de radionúclidos.
Debido a que la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio refleja el equilibrio entre la retirada del tono vagal del sistema nervioso central y un aumento del tono simpático, una respuesta anormal de la frecuencia cardíaca al ejercicio también está probablemente relacionada con el equilibrio autonómico anormal.56 En los últimos años ha habido un gran interés en el papel del sistema nervioso autónomo como predictor de riesgo57-60,y claramente el desequilibrio autonómico es una de las razones por las que se ha demostrado repetidamente que el IC es un predictor de mortalidad. Sin embargo, desde una perspectiva clínica, también se esperaría que los estudios de radionúclidos anormales y las características de pronóstico precario se concentraran en pacientes con IC. Nos sorprendió encontrar que la mayoría de los pacientes con IC interrumpieron la prueba debido a la angina; en aquellos sin angina, la extensión del daño miocárdico se correlacionó con la respuesta de la frecuencia cardíaca afectada. Muchos estudios previos pasaron por alto la aparición de angina de pecho y la evidencia de IM previo en su examen de pacientes con alteración de la frecuencia cardíaca. Lo más probable es que los pacientes con IC representen un grupo mixto con una variedad de explicaciones para la respuesta de la frecuencia cardíaca alterada, incluida la función autonómica alterada, angina de pecho, disfunción miocárdica y variación simplemente normal.