COVID-19 en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica de Grado 4-5

Resumen

Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) aumenta el riesgo de mortalidad durante los episodios de enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), y algunos informes han subrayado la alta incidencia y gravedad de esta infección en pacientes de diálisis. Todavía no se dispone de información sobre la COVID-19 en pacientes con ERC sin diálisis. Informes de Casos: Aquí presentamos a 7 pacientes con ERC de grado 4-5 que desarrollaron COVID-19 sintomática; comprenden el 2,6% de nuestros 267 pacientes con ERC avanzada. La TFG estimada fue de entre 12 y 20 ml / min durante el mes anterior a la COVID-19. Los 3 síntomas principales fueron fiebre, tos y disnea, y 5 pacientes presentaron neumonía bilateral. Hidroxicloroquina, azitromicina, ceftriaxona y esteroides fueron los medicamentos recetados con mayor frecuencia. Dos pacientes necesitaron ventilación mecánica no invasiva. Todos los pacientes mostraron un deterioro de la función renal de mínimo a moderado durante el ingreso, con una disminución de la TFGe por debajo de 5 ml/min en 6 casos. Ningún paciente requirió diálisis aguda. Seis pacientes fueron dados de alta vivos y permanecieron libres de diálisis en el momento de la notificación, y un paciente de 76 años murió. Conclusiones: La COVID-19 afecta a pacientes con ERC de grado 4-5, pero el pronóstico puede ser aceptable si se aplican medidas de apoyo inmediatas. Estos hallazgos deben confirmarse en cohortes más grandes, y se necesitarán más observaciones para comprender el espectro completo de características clínicas y el enfoque óptimo para la COVID-19 en pacientes con ERC avanzada.

© 2020 El Autor(es) Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha afectado a más de 233.000 personas en España desde principios de marzo de 2020 . La tasa de mortalidad notificada en la población general con COVID-19 ingresada en un gran hospital terciario español fue de 20.7%, con un 34% en el subgrupo de 70-79 años . Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen varias afecciones que los convierten en una población objetivo para el virus, es decir, una edad avanzada, comorbilidades y un sistema inmunológico frágil. Hay poca información sobre el impacto de la COVID-19 en los pacientes renales. En estudios descriptivos en España que han incluido a más de 20.000 personas, se ha encontrado que la ERC en pacientes con COVID-19 está directamente relacionada con la mortalidad . Los pacientes en hemodiálisis que asisten a centros de tratamiento tienen un alto riesgo de contraer la infección y nuestro grupo diseñó un protocolo temprano para limitar la propagación de la infección en las instalaciones de diálisis .

Claramente, los receptores ambulatorios de ERC de grado avanzado 4-5 pueden tener un alto riesgo de contraer la infección, ya que tienen más contacto con las instalaciones hospitalarias. Todavía no se dispone de información sobre el impacto de la COVID-19 en un programa avanzado de ERC.

Aquí presentamos la incidencia de COVID-19 en nuestros pacientes con ERC de grado 4-5 predominante, controlados en nuestra clínica ambulatoria, así como las características de los primeros 7 pacientes sintomáticos de COVID-19 y sus resultados hasta la muerte o un mínimo de 1 mes después del inicio de los síntomas.

Informes de casos

Se incluyeron todos los pacientes de nuestra cohorte con ERC de grado 4-5 avanzado (TFGe <30 ml/min) estudiados en nuestra institución entre el 11 de marzo y el 20 de abril de 2020, por sospecha de infección por COVID-19. Los datos clínicos se obtuvieron de forma prospectiva mediante la revisión de las historias clínicas. Se siguió a cada paciente hasta la muerte o al menos durante 1 mes después de la diálisis. La COVID-19 confirmada corresponde a un paciente con un ensayo positivo de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) de SARS-CoV2 de una muestra recogida en un hisopo nasofaríngeo o lavado broncoalveolar. La COVID-19 sospechada pero no confirmada corresponde a un paciente con una PCR-RT negativa.

Al 20 de abril, un total de 10 pacientes habían ingresado con sospecha de COVID-19; se confirmaron 7 de esos casos. Esto llevó a una prevalencia del 2,6% entre nuestros 267 pacientes con insuficiencia renal crónica orientados a diálisis en el futuro.

Los factores demográficos, las comorbilidades, los tratamientos basales, las características clínicas, los resultados de las radiografías de tórax y de laboratorio, los tratamientos específicos y los resultados en los 7 casos confirmados de COVID-19 se muestran en la Tabla 1. La TFG estimada fue de entre 12 y 20 ml/min durante el mes anterior a la infección; 2 pacientes presentaron ERC de grado 5 y 5 de grado 4. Los 3 síntomas principales observados en pacientes confirmados por COVID-19 fueron fiebre, tos y disnea. Otros síntomas comunes incluyeron astenia, mialgia, diarrea y dolor de cabeza. Cinco pacientes presentaron neumonía bilateral en la radiografía de tórax y 1 presentó neumonía unilateral (Fig. 1). Dos pacientes (n. º 5 y 7) no presentaron síntomas respiratorios, pero mostraron un patrón gastrointestinal, con náuseas y diarrea como características de presentación. Todos los pacientes ingresaron en la sala del hospital, excepto el paciente Nº 5, que no tenía síndrome respiratorio ni neumonía y fue monitorizado en su domicilio.

Hidroxicloroquina, azitromicina, ceftriaxona y glucocortocoides fueron los fármacos recetados con mayor frecuencia (Tabla 1). Los glucocorticoides se administraron en diferentes dosis de la siguiente manera: caso 1, tres bolos intravenosos de 200 metilprednisolona; casos 3 y 7, dexametasona a 8 mg cada 8 h durante 4 días, 4 mg cada 8 h durante 4 días y 4 mg cada 24 h durante 4 días adicionales; y caso 4, una dosis única intravenosa de 60 mg de metilprednisolona el día de su muerte. Tocilizumab se administró en una dosis única de 400 mg por vía intravenosa en los casos 1 y 4. Se prescribió enoxaparina profiláctica en 5 casos y ninguno de ellos presentó eventos trombóticos. Dos pacientes no recibieron ningún tratamiento específico. En ese momento no se disponía de tratamientos con remdesivir o favipiravir. No detectamos ningún evento adverso relacionado con el medicamento.

El ingreso en UCI no fue indicado para ningún paciente y 2 pacientes fueron manejados con ventilación mecánica no invasiva. Todos los pacientes mostraron deterioro de la función renal de mínimo a moderado durante el ingreso, pero la disminución estimada de la TFG fue inferior a 5 ml/min en 6 casos y a 10 ml/min en el restante, y ninguno requirió diálisis aguda. La TFG más baja estimada durante el episodio de COVID-19 fue de 8 ml/min/m2.

Al final del seguimiento, 6 pacientes fueron dados de alta vivos (5 de ellos del hospital y otro de la hospitalización domiciliaria) y permanecieron libres de diálisis. Un paciente murió. Era una mujer de 73 años que se presentó en la sala de emergencias el 29 de marzo de 2020, debido a un historial de 5 días de disnea, fiebre de bajo grado, anosmia, ageusia y tos seca. Ingresó con un diagnóstico de neumonía bilateral por COVID-19 (PCR+) e insuficiencia cardíaca descompensada. Su hermana gemela presentó síntomas similares y fue ingresada en otro hospital. El tratamiento con hidroxicloroquina, azitromicina y ceftriaxona se inició el día de ingreso, cuando presentó insuficiencia respiratoria con requerimientos de oxígeno de FiO2 de hasta el 50%. Tuvo una mala evolución, con desaturación y necesidad de ventilación mecánica no invasiva, e inició tratamiento con tocilizumab y dexametasona. A pesar de una mejoría inicial (saturación de O2: 98%), en la mañana del 2 de abril el paciente se encontró con ausencia de signos vitales. Su hermana gemela murió la misma noche en otro hospital.

Discusión

Presentamos a nuestros 7 pacientes con ERC de grado 4-5 que tuvieron COVID-19 durante el período de 40 días del pico epidémico en nuestra ciudad. Esto representa una prevalencia del 2,6% de los pacientes controlados en nuestra clínica de ERC avanzada, i. e., una proporción inferior a la esperada en una población de alto riesgo en una región fuertemente afectada . Solo murió 1 de esos pacientes, y la mayoría se curó y dio de alta de forma segura. Los síntomas al ingreso fueron los descritos actualmente para esta entidad. La fiebre fue la más frecuente, seguida de tos, disnea y fatiga. Los hallazgos de la radiografía de tórax mostraron neumonía en 6 casos, con afectación pulmonar bilateral en 5 de ellos, de acuerdo con muchos otros estudios . Curiosamente, como se señaló anteriormente en pacientes en hemodiálisis en una serie corta, 2 pacientes no presentaron síntomas respiratorios, pero mostraron un patrón gastrointestinal, con náuseas y diarrea como características de presentación. Estos pacientes mostraron una evolución favorable. La lesión renal aguda superpuesta a la ERC fue frecuente pero leve en estos pacientes; todos los pacientes mostraron un deterioro mínimo de la función renal durante el ingreso, pero la disminución estimada de la TFG fue inferior a 5 ml/min en la mayoría de los casos y ninguno requirió diálisis aguda. Como resultado, algunos de estos pacientes mostraron linfopenia y, de hecho, el recuento de linfocitos más bajo se observó en el paciente que murió. En algunos pacientes se observaron otros hallazgos de laboratorio, como niveles altos de proteína C reactiva, IL-6, dímero D y procalcitonina, pero sin un patrón claro asociado a la gravedad. No se dispone de un tratamiento eficaz para la COVID-19, pero la mayoría de nuestros pacientes recibieron combinaciones de hidroxicloroquina y azitromicina. No es posible establecer ninguna ventaja terapéutica para ninguno de esos tratamientos.

Los pacientes con ERC tienen un alto riesgo de infección sintomática, principalmente debido a una respuesta inmune deteriorada, inflamación crónica, aumento del estrés oxidativo, acumulación de toxinas urémicas y disfunción endotelial . A pesar de que la ERC aumenta el riesgo de mortalidad durante los episodios de COVID-19 y algunos informes han subrayado el riesgo y la gravedad de esta infección en pacientes con diálisis , todavía no se dispone de información sobre la incidencia y el resultado de la COVID-19 en pacientes con ERC sin diálisis.

En resumen, describimos a 7 pacientes con ERC avanzada que desarrollaron COVID-19. Además de fiebre, tos, disnea y fatiga, la diarrea fue común. Estos hallazgos deben confirmarse en cohortes más grandes, y se necesitarán más observaciones para comprender el espectro completo de características clínicas y el enfoque óptimo de diagnóstico y tratamiento para la COVID-19 en pacientes con ERC avanzada. Nuestra serie pequeña confirma que la COVID-19 afecta a pacientes con insuficiencia renal crónica de grado 4-5, pero el pronóstico puede ser bastante bueno si se aplican medidas de apoyo inmediatas.

Reconocimiento

Agradecemos a todo el personal médico y de enfermería del Hospital del Mar por su dedicación a la atención de nuestros pacientes renales durante la epidemia de COVID-19.

Declaración de Ética

Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Los autores declaran que obtuvieron el consentimiento de cada paciente reportado en este artículo para la publicación de la información sobre él que aparece en este reporte de caso.

Declaración de Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

Fuentes de financiación

No se recibió financiación para este trabajo.

Contribuciones de los autores

Todos los autores contribuyeron al manejo de estos pacientes, hicieron contribuciones sustanciales al concepto de este trabajo y aprobaron la versión final de este artículo. S. C. y M. D. A. contribuyeron por igual.

Contacto del autor

Detalles del Artículo / Publicación

Licencia de Acceso abierto / Dosis de Medicamentos / Descargo de responsabilidad

Este artículo está licenciado bajo la Licencia Internacional Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0 (CC BY-NC-ND). El uso y distribución con fines comerciales, así como cualquier distribución de material modificado, requiere permiso por escrito. Dosificación de medicamentos: Los autores y el editor han hecho todo lo posible para garantizar que la selección de medicamentos y la dosificación establecidas en este texto estén de acuerdo con las recomendaciones y prácticas actuales en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación en curso, los cambios en las regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con la terapia farmacológica y las reacciones a los medicamentos, se insta al lector a que revise el prospecto de cada medicamento para ver si hay cambios en las indicaciones y dosis y advertencias y precauciones adicionales. Esto es particularmente importante cuando el agente recomendado es un medicamento nuevo y/o de uso poco frecuente. Descargo de responsabilidad: Las declaraciones, opiniones y datos contenidos en esta publicación son únicamente de los autores y colaboradores individuales y no de los editores y el editor(es). La aparición de anuncios y / o referencias de productos en la publicación no constituye una garantía, respaldo o aprobación de los productos o servicios anunciados o de su efectividad, calidad o seguridad. El editor y el editor(es) declinan la responsabilidad por cualquier daño a personas o bienes que resulte de cualquier idea, método, instrucciones o productos mencionados en el contenido o los anuncios.