los hallazgos de Laboratorio
los Pacientes con coroiditis multifocal no parecen provenir de áreas endémicas de histoplasmosis. Sin embargo, algunos dan un historial de una enfermedad febril antecedente.
La evaluación angiográfica con fluoresceína de las lesiones perforadas muestra hiperfluorescencia temprana, típica de un defecto de ventana de EPR. Morgan y Schatz32 observaron una fuga hiperfluorescente borrosa al final del angiograma en algunas lesiones. La angiografía por ICG41, 42 tiende a mostrar más lesiones presuntivas de las que se observan en un examen clínico o en la angiografía con fluoresceína. Las pruebas electrofisiológicas no demuestran hallazgos típicos en la coroiditis multifocal. De hecho, los resultados del ERG tenderán a ser normales o limítrofes en la mayoría de los pacientes.13
Los trastornos que deben excluirse al diagnosticar esta afección incluyen muchos de los mencionados para los MEF. Una a destacar en particular es la retinocoroidopatía con tiro de pájaro (véase el Capítulo 25). La tipificación de HLA no se ha realizado en muchos de estos pacientes, y hasta la fecha no hay información que sugiera ningún vínculo, mientras que el HLA-A29 está fuertemente asociado con la retinocoroidopatía de tiro de pájaro (ver Capítulo 25). Además, las lesiones en esta entidad tienden a ser más pequeñas y más perforadas o de apariencia discreta que las de la retinocoroidopatía con tiro de pájaro. La retinocoroidopatía con tiro de pájaro tiende a ocurrir en personas mayores que tienen menos enfermedad inflamatoria del segmento anterior, más compromiso del nervio óptico y problemas con la visión nocturna y la discriminación del color. La presencia de edema macular quístico parece ser tan común en ambas entidades en nuestra experiencia, pero la incidencia de subretiniano foveal redes es mayor en esta condición. En la histoplasmosis ocular, las células vítreas no deben estar presentes y las lesiones generalmente son más grandes. La incidencia de TNE neovasculares subfoveales es mayor en la histoplasmosis ocular. Deutsch y Tessler43 informaron sus observaciones en 28 pacientes con síndrome de pseudohistoplasmosis; 43% eran afroamericanos y 32% tenían cicatrices disciformes. Además, se suponía que el 32% de los pacientes tenían sarcoidosis, el 29% tuberculosis y el 11% sífilis. Los infiltrados coroideos multifocales y cremosos en pacientes de edad avanzada pueden deberse a un síndrome de mascarilla (ver Capítulo 30).Se ha demostrado que 44 pacientes con granulomatosis sistémica juvenil familiar (síndrome de Blau) presentan lesiones de coroiditis multifocal45 (Fig. 29-4). Con mayor frecuencia, los pacientes con MEFD tendrán enfermedad no lateral, con lesiones amarillas a nivel de la retina externa y, a menudo, con resolución espontánea.
Es necesario documentar los cambios en el campo visual. Holz et al., 46 en una descripción temprana de estos pacientes, se observó la presencia de un punto ciego agrandado y que las alteraciones del campo visual no podían explicarse en base a los cambios en el fondo del ojo, es decir, los defectos del campo eran más grandes que los puntos. Esto podría usarse como evidencia de que tanto la coroiditis multifocal como la PIC son solo una manifestación de AZOOR, como han sugerido algunos. Sin embargo, se podría argumentar que las manchas son simplemente la punta del iceberg, reflejo de los cambios que rodean a estas lesiones funduscópicamente aparentes que interrumpen los fotorreceptores vecinos y la EPR.
Una hipótesis provocadora es que este trastorno es inducido viralmente. Grutzmacher y sus colaboradores47 atribuyeron lesiones perforadas de EPR a la retinitis herpética en un paciente sano. Tiedeman48 evaluó a 10 pacientes con el síndrome de coroiditis y panuveitis multifocales para detectar la presencia de anticuerpos específicos del virus de Epstein–Barr. Se observó que estos pacientes tenían anticuerpos dirigidos contra el antígeno de la cápside viral (inmunoglobulina M) o el antígeno temprano de Epstein–Barr. No se encontró que ninguno de los sujetos de control examinados tuviera estos anticuerpos, pero la mayoría tenía anticuerpos del antígeno de la cápside viral IgG o antígeno nuclear de Epstein–Barr, lo que indica exposición previa a este virus. Aunque ninguno de los pacientes tenía enfermedad sistémica manifiesta, se planteó la hipótesis de que estas respuestas sugerían un estado activo o persistente de infección viral y que los pacientes podrían ser inmunológicamente incapaces de eliminar el virus. Debido a que sabemos que la enfermedad ocular puede continuar durante años, esta hipótesis sugiere que estas personas en teoría tendrían un mayor riesgo de desarrollar las complicaciones sistémicas del virus de Epstein–Barr, una asociación no hecha hasta ahora. Además, la infección crónica de Epstein–Barr ha sido reportada por Wong y colaboradores 49 para manifestar un cuadro de enfermedad inflamatoria intraocular diferente que responde al tratamiento con aciclovir. Estudios más recientes no han confirmado estas observaciones. Spaide y sus colaboraciones50 evaluaron a 11 pacientes con coroiditis multifocal, a los que compararon con 11 sujetos de control emparejados por sexo y edad para detectar la presencia de anticuerpos anti – virus de Epstein-Barr. Encontraron que ni el antígeno antiviral de la cápside IgG ni los títulos de anticuerpos antinucleares del antígeno eran significativamente diferentes entre los dos grupos. Ninguno de los pacientes de ninguno de los grupos tenía anticuerpos IgM contra el antígeno antiviral de la cápside. Un paciente con coroiditis multifocal y tres sujetos control tenían títulos de anticuerpos anti-antígeno temprano positivos.
Para los pacientes con el subgrupo de enfermedad PIC, Scheider ofreció una nueva explicación mecanicista.51 Planteó la hipótesis de que las mujeres jóvenes miopes son más propensas a desarrollar este síndrome debido a su tendencia a tener bacteremia, que, junto con los vasos coroideos atenuados de la miopía, aumentaría su riesgo de trombosis infecciosa.
Las biopsias coriorretinianas de las lesiones en la coroiditis multifocal han mostrado la presencia no de virus (ver caso 29-2), sino de un gran número de células B en la coroides.52 Shimada y otros53 reportaron la histopatología de lesiones neovasculares coroideas extirpadas de 14 ojos con coroiditis multifocal y CIP. Se observó VEGF en todas las muestras (no es de extrañar), y en tres de las ocho muestras de coroiditis multifocal se observaron células CD20+ B. En general, no parecía haber diferencias histopatológicas reales entre las muestras de la coroiditis multifocal y los ojos de la foto. Esto contrasta con el informe de Nölle y Eckardt54 de que en nueve muestras de vitrectomía de pacientes con este trastorno había un gran número de células T, aproximadamente un tercio de la población celular eran macrófagos, y solo células B raras. Charteris y Lee55 informaron los resultados de la necropsia de los ojos de una mujer de 59 años con este trastorno. Observaron que el 70-80% de los linfocitos se identificaron como células T; menos del 20% eran células B. La hibridación in situ para la identificación del virus del herpes simple mostró resultados negativos. El hallazgo de un gran número de células T, presumiblemente en la coroides, en este estudio refleja el hecho de que diferentes mecanismos subyacentes darán lugar a entidades clínicas similares, lo que también habíamos visto con esta entididad52 (ver caso 29-2). Un ojo que se evaluó mostró células B, así como un número sustancial de linfocitos CD3+. No se observaron microgranulomas.56
La terapia para la coroiditis multifocal se ha centrado en el uso de agentes inmunosupresores (ver la siguiente discusión), con éxito variable. Una hipótesis interesante es que un trastorno viral inicial puede haber desencadenado una respuesta inmunitaria que ya no requiere la presencia del virus, sino que necesita una terapia inmunosupresora para ser controlada.