Cordoma clival en un paciente varón joven: reporte de un caso

Cordoma clival en un paciente varón joven: reporte de un caso

Aref Zribi1, Sonia Ben Nasr1,&, Aya Khemir2, Faten Gargouri2, Ichrak Ben Abdallah1, Issam Msakni2, Sana Fendri1, Mehdi Balti1, Basma Laabidi2, Abderrazek Haddaoui1

1 Departamento de Oncología Médica, Facultad de Medicina de Túnez, Universidad de Túnez El Manar, Hospital Militar de Túnez, Montfleury, Túnez, Túnez, 2Departamento de Patología, Facultad de Medicina de Túnez, Universidad de Túnez El Manar, Hospital Militar de Túnez, Montfleury, Túnez, Túnez

&Autor para correspondencia
Sonia Ben Nasr, Departamento de Oncología Médica, Facultad Medicina de Túnez, Universidad de Túnez El Manar, Hospital Militar de Túnez, Montfleury, Túnez, Túnez

El cordoma es un cáncer raro de evolución lenta y localmente agresivo. Representa el cuatro por ciento de los cánceres óseos primarios. Surge de restos de la notocordia y puede ocurrir en cualquier parte del esqueleto axial con predilección por el sacro (65% de los casos). Los cordomas rara vez se diagnostican antes de los 40 años de edad . Los cordomas clivales representan de 35 a 40% de los casos y son difíciles de tratar debido a la complejidad de las estructuras anatómicas vecinas, la agresividad local y las altas tasas de recidiva . Se describen tres subtipos histológicos: clásico, condroide y desdiferenciado. El subtipo condroide tiene un mejor pronóstico . El manejo de los cordomas clivales aún no es consensuado. Se notificó el papel de la quimioterapia adyuvante y la radioterapia en la mejora de la supervivencia libre de enfermedad . Presentamos una nueva observación de cordoma clival en un paciente de 26 años de edad.

Un hombre de 26 años sin antecedentes médicos presentó parálisis orofacial y parestesia de miembros superiores. La tomografía computarizada cerebral reveló un tumor osteolítico de 58 mm localmente avanzado en el centro del clivus. El tumor invadió la orofaringe, los espacios parafaríngeos y el canal espinal con compresión del tronco encefálico. La resonancia magnética cefalorraquídea mostró una lesión localmente agresiva del clivus que invadía el seno cavernoso derecho, T1 isointenso y T2 hiperintenso con realce heterogéneo en las imágenes post-contraste (Figura 1 y Figura 2). El informe patológico basado en la tinción convencional de hematoxilina y eosina mostró células tumorales epitelioides y parcialmente fisalíferas características dispuestas en lóbulos. Los lóbulos se separaron por septos fibrosos delgados incrustados dentro de una matriz mixoide que se asemejaba al cartílago hialino neoplástico (Figura 3). La tinción inmunohistoquímica mostró una fuerte positividad para la pancitoqueratina. Las células tumorales también mostraron una positividad citoplasmática y nuclear débil para S100 (Figura 4). Por lo tanto, el diagnóstico de cordoma condroide del clivus fue retenido por los patólogos. El estudio de estadificación, que incluyó gammagrafía ósea y tomografía computarizada toraco-abdomino-pélvica, no reveló metástasis.La resección quirúrgica del tumor seguida de radioterapia se decidió en una reunión de concertación multidisciplinaria. Se realizó una resección subtotal de la masa tumoral mediante un abordaje de craneotomía retrosigmoidea. El informe patológico confirmó el diagnóstico de cordoma condroide. El curso postoperatorio fue sin incidentes. El paciente notificó una mejoría progresiva de los síntomas notificados inicialmente. Cuatro meses después, el paciente recibió radioterapia con bisturí γ con buena tolerancia. La parálisis del séptimo nervio se recuperó por completo. El paciente está vivo libre de la enfermedad después de un seguimiento de 12 meses.

El cordoma es un cáncer óseo poco frecuente de origen embriológico. Su incidencia no supera el 0,08 por 100.000. Ocurre raramente antes de los 40 años de edad . La edad media es de 47,7 años. Los pacientes suelen presentar dolores de cabeza, neuropatía craneal y diplopía. La epistaxis, la hemorragia subaracnoidea y la rinorrea del líquido cefalorraquídeo se notifican con menos frecuencia . La estadificación del tumor se basa en una tomografía computarizada y una resonancia magnética. Los cordomas suelen ser masas hipoattenuantes bien circunscritas, que se expanden a los tejidos blandos adyacentes con lesiones óseas osteolíticas en la tomografía computarizada. Se pueden observar calcificaciones intratumorales y son características de la variante condroide. La resonancia magnética es superior a la tomografía computarizada para evaluar la extensión del tumor a los tejidos blandos adyacentes. Sin embargo, la RMN no describe bien la afectación y/o destrucción del hueso cortical. Sin embargo, sigue siendo la mejor técnica de diagnóstico por imágenes para evaluar el tamaño y la extensión del tumor después de la radioterapia . El examen patológico de muestras de biopsias o masas tumorales extirpadas es curcial para identificar la naturaleza del tumor y juzgar la integridad de la escisión quirúrgica. Las células tumorales están dispuestas en láminas, cordones o flotan individualmente dentro de un estroma mixoide abundante en la variante clásica del cordoma. El estroma puede contener áreas condroides que recuerdan al cartílago hialino en la variante condroide . Las células tumorales suelen tener un citoplasma vacuolado pálido abundante (las clásicas»células fisalíferas»). Los núcleos muestran atipia de leve a moderada.

Las mitosis son poco frecuentes. El cordoma desdiferenciado, la tercera variante histológica de los cordomas, se define por la presencia de áreas de sarcoma de grado alto. Representa menos del 5% de todos los cordomas. La tinción inmunohistoquímica muestra positividad de las células tumorales para la proteína S100, la pan-queratina, las citoqueratinas de bajo peso molecular y el Antígeno de Membrana Epitelial (EMA) . En el estudio Bai y los coautores, los pacientes se dividieron en dos grupos basados en el examen de micrografía electrónica. El primer grupo se diseñó como «cordoma de tipo denso celular» y el segundo como «cordoma de tipo celular rico en matriz»; el cromoma de tipo denso celular tuvo una tasa de mortalidad más alta que los cordomas ricos en matriz. En este estudio, los autores concluyeron que el tipo de célula densa se asocia con un comportamiento más agresivo, potencial de proliferación, mayor riesgo de recurrencia y supervivencia más corta.Se notificaron metástasis en 3 a 48% de los casos en la literatura. En su mayoría, se relacionaron con cordomas sacrococcígeos (45%) en lugar de con cordomas clivales. Los dos sitios metastásicos más comunes son los pulmones y los ganglios linfáticos, seguidos por el hígado y los huesos. También se han notificado metástasis cardíacas .El manejo de los cordomas clivales no está bien codificado debido a la rareza del tumor. Por lo tanto, los casos deben discutirse en reuniones de concertación multidisciplinarias que incluyan a oncólogos médicos y radiooncólogos, patólogos y cirujanos. La extensión locorregional del tumor es un factor importante para determinar la necesidad de quimioterapia neoadyuvante y la posibilidad de escisión quirúrgica completa . La craneotomía con resección quirúrgica extensa ha mejorado el pronóstico de los pacientes a costa de daños neurológicos graves .

Recientemente, se ha sugerido la resección endonasal endoscópica como un abordaje menos invasivo. Sin embargo, dada la rareza de los cordomas clivales, carecían de datos que compararan ambos enfoques . Kim et al. se evaluó el abordaje endonasal endoscópico en el tratamiento de tumores malignos de cráneo basal en un grupo de 37 pacientes. Los autores concluyeron que el abordaje endoscópico endonasal se asocia con mejores resultados quirúrgicos y clínicos. Sin embargo, esta técnica no se pudo aplicar a pacientes con cordomas clivales paramedianos debido a la difícil accesibilidad a esta área . Shimony et al. se compararon los dos abordajes quirúrgicos en el tratamiento de los cordomas de la base del cráneo. Observaron la presencia de tumor residual en todos los casos de craneotomía. También concluyeron que la resección endonasal endoscópica es el mejor abordaje para los cordomas localizados en la línea media sin extensión lateral. En algunos casos, se pueden asociar diferentes abordajes quirúrgicos para garantizar una resección quirúrgica óptima . Las reuniones de concertación multidisciplinarias son cruciales para el manejo de los cordomas clivales. Freeman et al. , comparó los resultados terapéuticos de los cordomas clivales en dos grupos de pacientes. En el primer grupo, los pacientes fueron tratados en centros multidisciplinarios. En el segundo, los pacientes fueron tratados fuera de los centros multidisciplinarios. Concluyeron con un aumento del riesgo de recurrencia y progresión de la enfermedad en el segundo grupo de pacientes. Liang et al. se identificó la sobreexpresión de FGFR1 y la duplicación del número de copias CDK4 y ERBB3 como alteraciones genéticas que inducen la proliferación tumoral . Se notificó eficacia de ponatinib en pacientes con sobreexpresión de FGFR1. Pazopanib y palbociclib mostraron una mayor eficiencia en casos de duplicación de CDK4, mientras que gefitinib fue más eficiente en casos de duplicación de ERBB3 .

Los cordomas clivales son tumores poco frecuentes de crecimiento lento que presentan un comportamiento localmente agresivo y tasas altas de recidivas locales. Su gestión aún no se ha aclarado y debería basarse en un enfoque de equipo multidisciplinario. Siempre que sea posible, se debe realizar una extirpación quirúrgica completa de la masa tumoral para garantizar un mejor control local y una supervivencia a largo plazo.

Los autores declaran no tener intereses en conflicto.

Aref Zribi, Sonia Ben Nasr, Aya Khemir, Faten Gargouri, Ichrak Ben Abdallah, Issam Msakni, Sana Fendri escribieron el artículo; Basma Laabidi, Mehdi Balti y Abderrazek Haddaoui contribuyeron al control de calidad y corrección del manuscrito antes sumisión. Todos los autores han leído y aceptado el manuscrito final.

Figura 1: resonancia magnética cefalorraquídea, una lesión localmente agresiva del clivus que invade el seno cavernoso derecho (corte axial del cerebro)
Figura 2: resonancia magnética cefalorraquídea, una lesión localmente agresiva del clivus que invade el seno cavernoso derecho (corte coronal del cerebro)
Figura 3: (HEx100) cordoma condroide las células tumorales tienen abundante citoplasma eosinofílico y bordes citoplasmáticos prominentes (estrella). Las células fisalíferas características tienen citoplasma vacuolado (flecha)
Figura 4: (A) tinción inmunohistoquímica del tejido tumoral, las células tumorales mostraron una fuerte reacción positiva para la citoqueratina; (B) anticuerpos S-100

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