Resumen
Describimos a una paciente con diabetes de Clase C que se presentó para una prueba sin estrés a las 36 semanas y 4 días de gestación con tonos cardíacos fetales no aseguradores (NRFHT) y oligohidramnios. En el momento del parto, se observó una trombosis del cordón umbilical. El análisis patológico de la placenta reveló corangiosis, congestión vascular y oclusión del 40% de la vena umbilical. La corangiosis es un cambio vascular de la placenta que involucra las vellosidades coriónicas terminales. Se ha propuesto que es el resultado de hipoxia de bajo grado de larga data en el tejido placentario y se ha asociado con afecciones tales como diabetes, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y condiciones hipertensivas en el embarazo. Para caracterizar la corangiosis y sus resultados obstétricos asociados, identificamos 61 casos de» corangiosis » en patología placentaria en el Hospital Henry Ford de 2010 a 2015. Cinco de estos casos se omitieron debido a la falta de registros completos. Entre los 56 casos, la tasa de cesáreas fue del 51%, indicada en la mayoría de los casos para el estado fetal no seguro. Por lo tanto, sugerimos que la corangiosis, un marcador de hipoxia crónica, se asocia con un aumento de las tasas de cesáreas para el estado fetal no seguro debido a la hipoxia de larga duración junto con el estrés del trabajo de parto.
1. Introducción
La corangiosis se refiere al marcado aumento del número de canales vasculares en el área no infectada y no isquémica de la placenta. La definición clásica es más de 10 capilares en más de 10 vellosidades en varias áreas de la placenta . Es un hallazgo poco común que se describe ampliamente como una respuesta compensatoria a la hipoxia crónica ; sin embargo, se asocia con afecciones comunes, como diabetes, hipertensión y consumo de tabaco . Utilizando los valores del índice de oxígeno del tejido placentario, Suzuki et al. han demostrado una asociación entre la saturación de oxígeno de la sangre materna en los espacios intervilosos y el desarrollo de la corangiosis . Postulan que la baja eficiencia de la transferencia de oxígeno de la circulación materna al fetal facilita el remodelado vascular en la adaptación al bajo suministro de oxígeno, lo que resulta en corangiosis .
El trombo de vena umbilical es un caso poco frecuente y la mayoría de los casos son complicaciones de la compresión de la médula y la estasis circulatoria . La diabetes materna, así como las anomalías del cordón umbilical, que incluyen cordones umbilicales excesivamente largos, nudos verdaderos y cordones umbilicales excesivamente retorcidos, también se han asociado con trombos del cordón umbilical . Dussaux et al. reporte de un caso de trombo del cordón umbilical observado antenalmente por Doppler de potencia que resultó en muerte fetal intrauterina . Por lo tanto, el hallazgo de trombo del cordón umbilical y de corangiosis en un caso reciente motivó una revisión de nuestra experiencia reciente en el Hospital Henry Ford.
2. Reporte de caso
Una paciente de 38 años de edad, gravida 7 para 5015, con diabetes Clase C y embarazo único, se presentó a las 36 + 4/7 semanas de gestación para pruebas programadas sin estrés con el reporte adicional de disminución del movimiento fetal para el último día. Los registros de glucosa en sangre de la paciente indicaron un control suficiente de la glucosa y su hemoglobina A1c un mes antes de la presentación fue de 7,1%. El crecimiento fetal fue mayor que el percentil 98 con un peso fetal estimado de 3616 gramos y un índice de líquido amniótico de 22,1 cm diecinueve días antes de la presentación a las 33 semanas y 6 días de gestación. No se indicaron estudios Doppler umbilical fetal y se monitorizó al paciente con pruebas en reposo dos veces por semana, que estaban dentro de los límites normales. No fumaba y tenía un IMC con sobrepeso de 28,47 kg / m2. En la presentación, la ecografía de cabecera identificó un nivel de líquido amniótico de 4.75 cm y el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal indicaron contracciones irregulares con desaceleraciones recurrentes de patrón tardío desde un valor basal de 150 con variabilidad moderada hasta 90 latidos por minuto que duraron aproximadamente un minuto. Debido al estado fetal no seguro con oligohidramnios, el parto se vio afectado por una cesárea transversal baja repetida. En el momento del parto, el cordón umbilical estaba oscuro y el trombo era palpable (Figura 1). El niño varón pesaba 4015 g. La reanimación fue rápida con puntajes de Apgar 8 y 9 a los 1 y 5 minutos, y aparte de la hipoglucemia transitoria, el curso neonatal fue sin incidentes. El curso postparto materno también fue sencillo.
La placenta pesaba 501 gramos y el disco parecía groseramente normal; sin embargo, toda la longitud del cordón parecía oscura y moteada, mostrando signos de trombosis. El informe patológico describe un cordón umbilical de tres vasos con trombosis suboclusiva de la vena umbilical, estrechando la luz vascular en un 40% (Figura 2). Las membranas fetales eran normales. Había congestión vascular de la placa coriónica y un área pequeña de 10 mm de diámetro de hemorragia subcoriónica. Debido a que hay más de 10 capilares por campo de alta potencia de las vellosidades coriónicas, se identificó corangiosis (Figura 3).
3. Métodos de Revisión de gráficos
La aprobación para la revisión de gráficos se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional del Hospital Henry Ford. Los números de la historia clínica de los pacientes se identificaron en el archivo de índice de casos del Departamento de Patología de 2010 a 2015. Sesenta y un casos de «corangiosis» fueron identificados por cinco citopatólogos del personal: 5 casos fueron excluidos debido a la información incompleta de la historia clínica. Se completó un análisis descriptivo de los 56 casos restantes utilizando datos de la historia clínica electrónica integrada dentro del Sistema de Salud Henry Ford. Determinamos la edad materna, el IMC antes de veinte semanas de gestación, el estado de tabaquismo, las condiciones de salud materna, incluida la presencia de condiciones hipertensivas y diabetes, los problemas fetales prenatales, incluida la restricción del crecimiento intrauterino, la edad gestacional en el momento del parto, el modo de parto, la indicación de parto por cesárea (si se realiza), la puntuación de Apgar y el peso neonatal a través de una revisión retrospectiva de la historia clínica.
4. Resultados
El perfil demográfico de los 56 casos con información completa se resume en la Tabla 1. El perfil es un reflejo de los pacientes atendidos por el Hospital Henry Ford: la obesidad es un problema creciente en el sureste de Michigan y el consumo de tabaco entre las mujeres jóvenes de bajos ingresos es un problema nacional continuo. Como hospital de referencia, tenemos una población rica con enfermedades crónicas en el embarazo y pacientes en sus últimos años reproductivos. Los resultados obstétricos se resumen en la Tabla 2. Se observó que la tasa de cesáreas era de 51.8%, siendo la indicación más común la frecuencia cardíaca fetal no segura. La mayoría de los recién nacidos nacieron a término con una edad gestacional promedio de 37,5 semanas.
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| Un paciente tuvo parto por cesárea por lesión activa del VHS y el otro por antecedentes de laceración perineal de 4º grado. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Si bien los resultados neonatales resumidos en la Tabla 3 son en gran medida tranquilizadores, la ocurrencia de 11% de los pacientes con restricción del crecimiento, uno con muerte fetal intrauterina y uno con muerte neonatal, apoyan la idea de que la corangiosis es una entidad patológica en lugar de una observación incidental. En este estudio, la corangiosis solo se asoció con un trombo del cordón umbilical de una placenta.
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5. Discusión
La etiología y las asociaciones clínicas de la corangiosis no se comprenden bien; sin embargo, este hallazgo se relaciona con trastornos fetales, maternos y placentarios, como preeclampsia, diabetes, hipertensión, anomalías congénitas importantes, contaminación del aire y tabaquismo, y se ha correlacionado con tasas de morbilidad y mortalidad fetales de hasta 42% . En nuestra experiencia reciente, los resultados del embarazo han mejorado mucho en comparación con los sugeridos por Altshuler en 1984. El cociente promedio de peso al nacer/placenta para esta cohorte, 0,17, se considera normal en los estudios que correlacionan un cociente alto de peso al nacer/placenta con desenlaces perinatales adversos . Los eventos adversos en nuestra revisión, como la muerte neonatal a las 22 semanas de gestación, se explican por la prematuridad sin necesidad de invocar hipoxia crónica.La tasa de cesáreas en esta cohorte fue del 51,8%, muy superior a la tasa institucional del 29% de 15.431 partos en ese período. La indicación más frecuente de cesárea en esta cohorte fueron las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. La corangiosis solo se asoció con trombo de cordón en el caso centinela, lo que sugiere que los dos eventos son separados. Esto está respaldado por un estudio que no encontró correlación entre la trombosis de los vasos fetales y la corangiosis en placentas gemelas . Además, la corangiosis se ha asociado con múltiples complicaciones del cordón umbilical, pero no con una sola complicación, como el trombo del cordón umbilical, como se observó en nuestro caso centinela. Sospechamos que el trombo del cordón umbilical probablemente estaba relacionado con la diabetes del paciente, ya que los bebés de madres diabéticas tienen un aumento de la α 2-antiplasmina y una disminución de la actividad de la fibrinolisina, lo que resulta en un mayor riesgo de formación de trombo . Postulamos que el trombo de la vena umbilical se formó recientemente, coincidiendo con la disminución del movimiento fetal que experimentó el paciente y que la corangiosis fue el resultado de una hipoxia de larga data.
Más de dos tercios de nuestra cohorte informaron haber sido fumadores o fumadores actuales, lo que sugiere que la corangiosis podría ser un mecanismo compensatorio para la hipoxia materna, como sugiere Akbulut et al. Además, la tasa de obesidad materna, 45%, también es exagerada en este grupo. Este aumento de la tasa de obesidad y tabaquismo puede sugerir una asociación entre obesidad, tabaquismo y disminución de la eficiencia de la transferencia de oxígeno a la circulación fetal, lo que resulta en corangiosis. En nuestra cohorte, la corangiosis no tuvo la fuerte asociación reportada con trastornos hipertensivos, diabetes o partos prematuros. Sin embargo, estamos limitados por la incapacidad de comparar la incidencia de estas comorbilidades con pacientes con placentas normales. En nuestra institución, las placentas se envían a patología solo si hay una complicación del embarazo/parto o una observación clínica, como la trombosis de cordón en el caso centinela. Por lo tanto, no tenemos controles de «placenta normal», ni podemos estimar la prevalencia de corangiosis en nuestra población. Un editorial de Schwartz sugiere que la existencia de corangiosis en muchos bebés con hipoxia seguirá siendo desconocida porque la placenta a menudo se ha descartado .
Hemos demostrado que el parto por cesárea se enriquece en pacientes con corangiosis placentaria; sin embargo, la corangiosis no es la causa directa. La corangiosis es un marcador placentario de hipoxia crónica de bajo grado antes del parto; por lo tanto, se sugiere una correlación clínica de entidades que pueden contribuir a la hipoxia. Nuestra revisión ha identificado antecedentes de tabaquismo y obesidad asociados con la corangiosis placentaria. La obesidad se ha asociado durante mucho tiempo con un aumento de las tasas de cesáreas . Postulamos que la obesidad y el tabaquismo pueden contribuir a la hipoxia de bajo grado que resulta en corangiosis, y este estado hipóxico crónico cuando se combina con el estrés del trabajo de parto puede resultar en un estado fetal no seguro y un aumento de las tasas de parto por cesárea.
Divulgación
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.