Condrólisis glenohumeral

La condrólisis glenohumeral es una afección rápidamente destructiva en el hombro que produce pérdida progresiva del cartílago articular y cambios degenerativos de inicio temprano. La artritis glenohumeral se suele agrupar por causas primarias o secundarias. A diferencia de las causas primarias, como la osteoartritis o la enfermedad inflamatoria, el término condrólisis se usa comúnmente para describir la disolución rápida del cartílago y la destrucción de las articulaciones después de la cirugía y se conoce como condrólisis glenohumeral postartroscópica (PAGCL). Aunque el resultado final degenerativo es similar tanto en la osteoartritis como en la condrólisis, el PAGCL afecta típicamente a pacientes más jóvenes y tiene una relación temporal con un procedimiento artroscópico.

La mayoría de los casos notificados de condrólisis glenohumeral se producen después de procedimientos de estabilización artroscópica. Los factores quirúrgicos incluyen el uso de bombas para el dolor intraarticular (IAPP), fluido de irrigación hipotónica, ablación por radiofrecuencia, nudos orgullosos o anclas que causan traumatismos mecánicos en el cartílago durante la cirugía o una posible infección subclínica. También se ha sugerido que los factores del paciente, como los trastornos del colágeno o los antecedentes familiares de artritis temprana, también pueden desempeñar un papel. Aunque la patología de la condrólisis no se comprende completamente, se cree que el proceso se inicia por factores químicos, mecánicos o térmicos que incitan a la inflamación y degradación de la matriz del cartílago, lo que conduce a la apoptosis de los condrocitos, lo que finalmente resulta en un aumento de las fuerzas de fricción, incongruencia de las articulaciones y desgaste acelerado.

Presentación clínica

El diagnóstico de CLAP comienza con una historia clínica exhaustiva para excluir otras causas de pérdida de cartílago que podrían producir un cuadro clínico similar. Se debe prestar especial atención a los traumas previos, los episodios de inestabilidad, la cirugía previa y los regímenes de dolor postoperatorio, específicamente el uso de PAI. La condrolisis se notifica con mayor frecuencia en la población joven con una edad media de 30 años y, por lo general, en aquellos con el diagnóstico subyacente de inestabilidad o capsulitis adhesiva. Por lo tanto, se deben anotar los eventos de dislocación y el historial de pérdida de movimiento. También se debe llevar una historia clínica cuidadosa para identificar posibles trastornos subyacentes del colágeno, afecciones autoinmunes o artropatías inflamatorias.

La historia subjetiva más común en un paciente que ha desarrollado CLPG es la de dolor progresivo y pérdida de movilidad después de la cirugía artroscópica. Por lo general, los síntomas progresan rápidamente con dolor y rigidez poco característicos fuera del curso postoperatorio normal. El cronograma para el inicio de los síntomas es variable, con algunos informes que documentan un retraso en la identificación de hasta 9 meses después de la operación. Hansen et al. se describió la identificación de los pacientes con LPGP teniendo todos los siguientes hallazgos: (a) empeoramiento del dolor en reposo y con el movimiento, (b) crepitación, (c) disminución del movimiento activo secundario al dolor y (d) estrechamiento del espacio articular glenohumeral en las radiografías PA. Los hallazgos radiográficos son típicos de los observados en otras afecciones artríticas e incluyen estrechamiento del espacio articular, quistes subcondrales y erosiones periarticulares, pero sin la formación de osteofitos típica observada con osteoartritis. Los hallazgos de la resonancia magnética (RM) incluyen pérdida difusa de cartílago articular bipolar y edema de médula.

Análisis diagnóstico

No hay consenso sobre los criterios diagnósticos para la diferenciación de la condrólisis de otras afecciones patológicas que afectan al cartílago articular. El estudio de diagnóstico estándar comienza con vistas estándar de AP, Y escapular y axilar del hombro para evaluar el estrechamiento del espacio articular, la alineación y la formación de osteofitos. También se puede obtener una vista de Punto Oeste para mejorar la visualización del glenoide anteroinferior. La RMN es útil para detectar la pérdida de cartílago antes de que se observen cambios radiográficos; sin embargo, esta modalidad tiene limitaciones en la capacidad de detectar lesiones de cartílago de espesor completo. No se ha encontrado que la adición de artrografía mejore la precisión en comparación con la RM estándar. La tomografía computarizada (TC) puede proporcionar un examen más detallado de la arquitectura ósea, pero se utiliza principalmente para la planificación preoperatoria cuando se consideran soluciones de artroplastia. La artroscopia permite la caracterización definitiva de las lesiones condrales si el diagnóstico sigue siendo incierto o si las imágenes avanzadas no son concluyentes.

Manejo no operativo

PAGCL es una condición rápidamente destructiva con cambios irreparables y la prevención es crítica. Es importante que los cirujanos comprendan y limiten los factores modificables. Esto incluye mantener una técnica quirúrgica cuidadosa para evitar lesiones involuntarias en las superficies articulares, limitar el uso de dispositivos de radiofrecuencia que pueden elevar la temperatura articular, evitar anclajes y nudos orgullosos, colocarlos siempre fuera de la superficie articular y, en particular, evitar el uso de dispositivos de infusión intraarticular y limitar la colocación articular de anestésicos locales solos o con epinefrina.

El manejo no operatorio se centra principalmente en el manejo del dolor y la movilidad funcional. Aunque gran parte de la literatura disponible no es concluyente sobre la eficacia de las medidas de tratamiento no operatorio, existen varias estrategias de tratamiento. Se debe instituir pronto un programa formalizado de fisioterapia o ejercicio en el hogar que enfatice el rango de movimiento de los extremos glenohumerales y reduzca la opresión capsular para evitar la formación de adhesión. Los ejercicios de fortalecimiento y resistencia deben mantenerse ligeros para evitar la irritación de las articulaciones. El fortalecimiento escapulotorácico es útil para mejorar el control escapular y un programa equilibrado del manguito rotador ayudará a prevenir el movimiento asimétrico y reducir las fuerzas glenohumerales.

La terapia farmacológica de primera línea se basa en la tolerancia al medicamento del paciente y, por lo general, comienza con paracetamol oral, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La glucosamina y el sulfato de condroitina, aunque no están probados, son típicamente seguros y se pueden considerar. Es importante recordar que con el uso prolongado de AINE no selectivos pueden producirse complicaciones gastrointestinales graves, como ulceración gástrica y sangrado. Esto se puede prevenir con el uso adyuvante de un inhibidor de la bomba de protones (IBP); aunque se debe suspender el medicamento AINE si se sospecha irritación gástrica. Los medicamentos opioides deben desaconsejarse, ya que carecen de propiedades antiinflamatorias y pueden producir dependencia física. Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides son útiles para los brotes agudos; sin embargo, la duración del alivio del dolor es variable. Las inyecciones se deben usar con moderación en pacientes jóvenes y en combinación con terapia farmacológica y un programa de rehabilitación. La viscosuplementación con derivados de ácido hialurónico es una alternativa a las inyecciones de corticosteroides, pero es costosa y hay poca evidencia que apoye la eficacia.

Indicaciones para cirugía

Si bien el fracaso del manejo no quirúrgico de la condrólisis es una indicación para la cirugía, el cirujano debe reconocer la incapacidad de lograr un alivio completo del dolor en muchos pacientes con condrólisis. La cirugía debe considerarse un procedimiento de rescate en lugar de una cura. Las expectativas postoperatorias deben discutirse detenidamente antes de la cirugía. Además, la longevidad del implante es una preocupación para los pacientes jóvenes en los que se considera una artroplastia.

Técnica quirúrgica

Las técnicas quirúrgicas para el manejo de la condrólisis no son específicas ni únicas para el diagnóstico y consisten en las que se usan típicamente para el manejo de contracturas capsulares, dolor de bíceps y enfermedad articular degenerativa. En general, los procedimientos sin artroplastia consisten en medidas paliativas, como desbridamiento con o sin liberación capsular, tenotomía del bíceps o tenodesis. Las opciones biológicas, como el implante de condrocitos autógenos, los aloinjertos osteocondrales y el injerto interposicional con aloinjertos meniscales laterales o membranas de xenoinjerto, son técnicamente viables; sin embargo, el verdadero beneficio de estas técnicas es discutible. Las opciones de artroplastia incluyen hemiartroplastia, artroplastia total de hombro y rejuvenecimiento articular protésico. A continuación se describen dos técnicas comunes, pero son típicas de las técnicas artroscópicas estándar y de hombro abierto.

Desbridamiento con y sin liberación capsular:

Se utiliza equipo artroscópico estándar. La silla de playa o la posición de decúbito lateral se pueden utilizar según la preferencia del cirujano. Comience estableciendo un portal posterior para el artroscopio y luego cree un portal anterior en el intervalo rotador. Se evalúa el alcance del daño condral, el bíceps, el labrum y el manguito rotador. Se examina la bolsa axilar inferior en busca de cuerpos sueltos. La articulación se riega a fondo para eliminar los restos condrales sueltos y la afeitadora artroscópica se utiliza para desbridar las aletas cartilaginosas sueltas y la degeneración labral. Es necesario cambiar los portales de visualización y de trabajo para lograr un desbridamiento completo. Las lesiones de bíceps se deben tratar con tenotomía o tenodesis subpectoral. A continuación, se puede realizar una liberación capsular utilizando un dispositivo de electrocauterio o una cesta artroscópica. Se debe tener cuidado de no dañar el músculo subescapular profundo y el tendón anterior y el tendón infraespinal posterior con el uso del electrocauterio durante la liberación de la cápsula hipertrófica. La cápsula del intervalo rotador se desbrida con una afeitadora. Se retira la extremidad del soporte del brazo y se evalúa el rango de movimiento posterior a la liberación capsular.

Artroplastia de hombro:

Se utiliza un equipo estándar de cirugía de hombro abierto con retractores glenoideos y el implante de artroplastia de hombro preferido del cirujano. Paciente colocado en la posición de silla de playa. Se utiliza el enfoque deltopectoral, incisión de la piel y el tejido subcutáneo para localizar la vena cefálica. Esta vena se puede retraer medialmente con el músculo pectoral o lateral con el músculo deltoides exponiendo el intervalo deltopectoral. La fascia clavipectoral se incisa y el bíceps se encuentra en el surco bicipital. El bíceps se tenotomiza y el brazo se coloca en rotación externa para exponer la arteria circunfleja humeral anterior y las venas. Estos vasos están coagulados y los subescapulares se pueden extraer directamente o tenotomizar 1-2 cm medial para su inserción en la tuberosidad menor.

También se podría realizar una osteotomía por tuberosidad menor (OTL). Con un retractor debajo de la cabeza humeral, la cápsula se corta del cuello humeral y el húmero se gira suavemente hacia el exterior para exponer la cabeza humeral. Dependiendo de la técnica de la artroplastia preferida, se mide y corta la cabeza humeral, y la metafisis humeral se escama y se abre al tamaño correcto. El glenoide se aborda a continuación si se realiza una artroplastia total del hombro. Con el subescapular traccionado lateralmente, el nervio axilar se identifica profundo a la conjuntiva y superficial al músculo subescapular y se protege al resecar la cápsula anterior e inferior. Se colocan retractores glenoideos y el glenoide se repavimenta según la técnica específica del sistema de artroplastia de hombro seleccionado. Se perforan orificios en el surco bicipital para la colocación transósea de suturas para reparar el tendón subescapular o LTO. El componente húmero definitivo se cementa o se impacta en su lugar y se repara la subescapularis/LTO.

Perlas y trampas de la técnica

Perlas

Durante el desbridamiento artroscópico, los portales de visualización y trabajo deben cambiarse para lograr un desbridamiento completo y garantizar que toda la articulación se evalúe en busca de cuerpos sueltos, incluida la bolsa subcoracoide.
El bíceps no debe ignorarse como generador de dolor y debe manejarse con tenotomía o tenodesis si se encuentra inflamado o degenerativo.
Durante la artroplastia de hombro, identificar el nervio axilar y protegerlo permite una liberación capsular segura y extensa, mejorando así la exposición glenoidea.
Se deben considerar cultivos intraarticulares y cultivarlos durante 10-14 días para asegurar que la condrólisis no sea una manifestación de la infección por Propionibacterium acnes, especialmente en los casos en que no se utilizó una bomba de dolor intraarticular.

Trampas

Dado que no siempre se logra un alivio completo del dolor, incluso con artroplastia, se deben establecer expectativas adecuadas para el paciente antes de la cirugía.
Incluso en pacientes con cambios degenerativos glenohumerales, una liberación capsular y una manipulación agresiva podrían causar una dislocación no reconocida. Coloque la cámara de nuevo en la articulación u obtenga una radiografía en la UPA para evitar esta complicación
No solicitar específicamente el mantenimiento de p. los cultivos de acnes durante un mínimo de 2 semanas podrían dar lugar a un resultado negativo falso.

Posibles complicaciones

Aunque técnicamente no es una complicación, el dolor persistente y la mala función pueden persistir después de la artroscopia y la artroplastia. De lo contrario, las complicaciones de desbridamiento artroscópico/liberación capsular o artroplastia para condrolisis son similares a los procedimientos realizados para la capsulitis adhesiva y la artritis glenohumeral, respectivamente.

Rehabilitación postoperatoria

Después del desbridamiento artroscópico, los pacientes permanecen en un cabestrillo durante 7-10 días. El cabestrillo se interrumpe y el rango de movimiento activo y pasivo se realiza con un terapeuta para mantener el rango de movimiento.

Después de la artroplastia, los pacientes permanecen en un cabestrillo durante un total de 6 semanas. Después de 1 semana, se comienzan los ejercicios de Codman y el rango de movimiento pasivo al tiempo que se limita la rotación externa a 30 grados para proteger la reparación subescapular. A las 6 semanas, el cabestrillo se suspende y se inicia la asistencia activa y el rango de movimiento activo. El fortalecimiento comienza después de 12 semanas.

Resultados/Evidencia en la Literatura

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. «Condrolisis glenohumeral: parte I-presentación clínica y predictores de progresión de la enfermedad». Artroscopia. vol. 29. 2013. p 1135-1141. (PAGHC es un proceso rápidamente destructivo que afecta con mayor frecuencia a pacientes jóvenes. Casi todos los casos de esta serie se asociaron a bombas de dolor intraarticular. Los que no tenían bombas para el dolor tenían anclajes o tachuelas intraarticulares prominentes.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. «Glenohumeral chondrolysis: part II–results of treatment» (en inglés). Artroscopia. vol. 29. 2013. p 1142-1148. (PAGHC responde mal a los procedimientos artroscópicos y, a menudo, requiere una artroplastia en unos pocos años. La artroplastia da como resultado un movimiento mejorado, pero a menudo un alivio incompleto del dolor.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. «la publicación de pruebas de demostración de la causalidad de la articulación glenohumeral condrólisis en el postoperatorio, la infusión de anestésico local a través de una bomba de dolor». J Bone Joint Surg Am. vol. 95. 2013. p 1126-1134. (La condrolisis no se puede revertir, solo se previene. La gran mayoría de los casos se pueden prevenir evitando las infusiones de bombas de dolor intraarticulares.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. «Postarthroscopic glenohumeral condrólisis». J Am Acad Orthop Luchando vol. 20. 2012. p 102-112. (El inicio de la CAG se presenta como dolor profundo inexplicable que ocurre meses después de la artroscopia. Es probable que el proceso fisiopatológico específico sea multifactorial, pero se deben evitar los anclajes glenoideos prominentes no absorbibles, los dispositivos térmicos y las bombas para el dolor intraarticular.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. «Factores de riesgo para condrolisis de la articulación glenohumeral: un estudio de trescientos setenta y cinco procedimientos artroscópicos de hombro en la práctica de un cirujano comunitario individual». J Bone Joint Surg Am. vol. 93. 2011. p 615-625. (La revisión retrospectiva implica casos en los que se inyectó marcaína o lidocaína en la articulación glenohumeral.)

Ryu, JH, Savoie, FH. «Condrolisis glenohumeral postartroscópica del hombro». Medicina Deportiva Arthrosc. vol. 18. 2010. p 181-187. (La hemostasia compleja del cartílago articular puede ser sensible a intervenciones mecánicas, térmicas y químicas, lo que posiblemente lleve a la condrólisis.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. «Glenohumeral joint preservation: current options for managing articular cartilage lesions in young, active patients» (en inglés). Artroscopia. vol. 26. 2010. p 685-696. (Aunque los estudios han demostrado que los anestésicos locales son citotóxicos para el cartílago, durante años se han utilizado como inyecciones individuales sin provocar condrólisis. Es probable que el PAGHC se deba al efecto en el tiempo y la dosis de estos anestésicos locales.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. «Glenohumeral condrólisis: a systematic review of 100 cases from the English language literature». J Cirugía de Codo de Hombro vol. 19. 2010. p 944-949. (Se deben evitar las infusiones postoperatorias de anestésico local y capsulorrafía por radiofrecuencia.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. «Condrolisis de la articulación glenohumeral después de la infusión de bupivacaína a través de un catéter de bomba de dolor intraarticular: un informe de 18 casos». Artroscopia. vol. 26. 2010. p 451-461. (Aunque no se puede establecer una relación causal, los autores advierten contra las bombas de dolor intraarticulares.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. «Condrolisis glenohumeral después de artroscopia de hombro asociada con infusión continua de bupivacaína». Artroscopia. vol. 25. 2009. p 1367-1373. (Ninguno de los pacientes de esta serie desarrolló CGA con un dispositivo de perfusión subacromial. El inicio de los síntomas y la evidencia radiográfica de la CAG se produce dentro de los 12 meses posteriores a la cirugía.)

Resumen

La condrolisis glenohumeral es una afección dañina que produce deficiencias importantes en la población joven y el número de casos notificados va en aumento. El PAGCL se entiende de forma incompleta, pero se han reconocido factores de riesgo bien conocidos. El insulto a las superficies articulares por eventos traumáticos, como dislocaciones recurrentes, posiblemente incite a la susceptibilidad; sin embargo, se han establecido fuertes vínculos con los efectos condrotóxicos de los anestésicos locales administrados intraarticularmente con o sin la adición de epinefrina.

La cascada de lesiones articulares y destrucción de articulaciones es irreversible y la prevención es el componente clave para reducir la aparición de esta afección devastadora. Esto consiste en comprender los efectos colaterales de los anestésicos intraarticulares administrados, la adherencia cuidadosa a la técnica quirúrgica, evitar nudos y anclajes de sutura prominentes y limitar el uso de dispositivos térmicos. Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento se centra en las quejas subjetivas y las capacidades funcionales de los pacientes.

Los algoritmos de tratamiento óptimo continúan evolucionando. Debido a la temprana edad en el momento de la ocurrencia, se deben intentar medidas artroscópicas paliativas de primera línea si las medidas no operativas fallan. Aunque la artroplastia total de hombro sigue siendo el estándar de oro para la pérdida global de cartílago articular, la edad temprana en el momento de la presentación y la alta demanda física de esta población de pacientes hacen que esta opción sea menos práctica. Las soluciones sin artroplastia pueden ser razonables para aquellos con condrólisis a una edad temprana, sin embargo, los datos de resultados a largo plazo de estos procedimientos son limitados.