Resumen
Existen dudas sobre si los valores obtenidos de las fórmulas de Cockroft-Gault (ClCG) y Modificación de la Dieta en Enfermedades Renales (GFRMDRD) son comparables a la fórmula más tradicional utilizada para obtener el aclaramiento de creatinina de una recolección de orina de 24 horas( ClCrm), particularmente en pacientes con sólo un riñón. El presente estudio tuvo como objetivo comparar estas fórmulas en individuos con un riñón restante después de una nefrectomía previa (Nx) y verificar qué fórmula estimada se correlaciona más estrechamente con el ClCrm. A treinta y seis pacientes sometidos a Nx se les analizó la filtración renal con ClCG, GFRMDRD y por ClCrm. El tiempo promedio después de Nx fue de años, y la edad promedio en el momento del estudio fue de años (X ± DE). Los resultados de tres autorizaciones fueron mL·min·m2 para ClCrm, mL·min·m2 para ClCrCG, y mL·min·m2 para GFRMDRD (con ClCrm > ClCrCG y GFRMDRD; ). No se encontró diferencia entre los valores de ClCrCG y GFRMDRD (). Los datos demostraron que ambas fórmulas de estimación estaban fuertemente correlacionadas con el ClCrm, aunque el ClCrCG estaba más estrechamente asociado con el ClCrm que con el GFRMDRD (ClCrCG con y GFRMDRD con ; ). En conclusión, para las personas con solo un riñón restante después de NX, nuestros datos mostraron que la estimación de la tasa de filtración glomerular por ClCrCG está más relacionada con los valores obtenidos con la medición de aclaramiento tradicional basada en una prueba de recolección de orina de 24 horas.
1. Introducción
Las directrices de la Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedades Renales de la Fundación Nacional del Riñón clasifican las etapas de la Enfermedad Renal Crónica de acuerdo con la tasa de filtración glomerular estimada (TFG), que se considera el mejor índice de función en riñones sanos y enfermos . La TFG es una medición directa de la función renal; se reduce antes de la aparición de los síntomas de insuficiencia renal . Los individuos sanos que se sometieron a nefrectomía unilateral para donación u otras causas experimentan una reducción abrupta del 50% en la masa renal total; teóricamente, su TFG inicial podría disminuir en el mismo porcentaje. Este hecho está respaldado por el concepto de que los niveles de TFG son el producto de la tasa de filtración de una sola nefrona multiplicada por el número de nefronas funcionales en el riñón restante. Es importante reconocer que la TFG puede ser insensible a la hora de detectar el número de nefronas perdidas debido a aumentos compensatorios en la TFG de una sola nefrona secundarios al aumento de la presión capilar glomerular o a la hipertrofia glomerular . Estudios experimentales y clínicos de riñones solitarios han detectado tales modificaciones en la función glomerular después de que se reduce la masa renal .
Se han desarrollado numerosas fórmulas para estimar la TFG o el aclaramiento de creatinina a partir de creatinina sérica y otras fuentes. Cockcroft y Gault Gault propusieron una fórmula ampliamente utilizada para predecir el aclaramiento de creatinina. Más recientemente, la fórmula del estudio Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD), que utiliza cuatro o seis ecuaciones variables, se ha utilizado para evaluar la TFG en la práctica clínica. Sin embargo, existe preocupación acerca de si los valores obtenidos de las fórmulas GC y MDRD son comparables a los valores de aclaramiento de creatinina medidos que se obtienen tradicionalmente de una prueba de recolección de orina de 24 horas, particularmente en pacientes con un solo riñón. El presente estudio tuvo como objetivo comparar estas fórmulas con los TFG medidos en individuos con un riñón restante después de una nefrectomía unilateral.
2. Pacientes y métodos
En este estudio transversal, se incluyeron treinta y seis individuos sometidos a nefrectomía unilateral. La edad media era de años. En total, 11 sujetos eran hombres y 15 mujeres. Otras características clínicas se presentan en la Tabla 1. Las razones de la nefrectomía unilateral fueron la donación de órganos () y el tratamiento de cálculos renales con hidronefrosis (). Se utilizaron tres métodos para medir y estimar las tasas de filtración glomerular (TFG) y el aclaramiento de creatinina (CLcr): el aclaramiento de creatinina utilizando orina recogida durante 24 horas en dos días diferentes (ClCrm) y el CLcr por la fórmula de Cockcroft-Gault (ClCrCG) y por la fórmula MDRD (GFRMDRD). El valor obtenido para la creatinina sérica en el día 1 se utilizó para calcular el ClCrm, el ClCrCG y la GFRMDRD. Lo mismo se realizó para el día 2. Debido a que todas las mediciones y fórmulas se realizaron por duplicado (el día 1 y el día 2) para cada individuo, se obtuvieron un total de 72 resultados para cada aclaramiento. La GFRMDRD abreviada se calculó con la siguiente fórmula: 175 × creatinina plasmática−1,154 × edad-0,203 (× 0,742 si es mujer; × 1,21 si es negra). El ClCrCG se calculó con la siguiente fórmula: (140 años) × peso corporal / creatinina plasmática × 72 (×0,85 para las mujeres). El aclaramiento de creatinina medido se calculó con la ecuación tradicional:; dónde están los niveles de creatinina en orina, es el volumen de orina por minuto y son los niveles plasmáticos de creatinina . Se orientó a los pacientes a deshacerse de la primera orina el primer día de la prueba y luego a recoger en recipientes adecuados todo el volumen de diuresis de las siguientes 24 horas. La diuresis recogida en la mañana de la mañana siguiente se incluyó en el volumen total. Esta orientación fue dada por el médico y remitida a todos los especímenes. Los valores de excreción esperada de creatinina en la orina de 24 horas se consideraron de 20 a 25 mg/kg/24 hs (hombres) y de 15 a 20 mg/kg/24 hs (mujeres). Todas las mediciones y fórmulas de estimación se corrigieron para el área de superficie corporal (mL·min por 1,73 m2).
2.1. Estadística
Todos los valores se evaluaron para la normalidad mediante las pruebas de D’Agostinho y Pearson. Si se confirmaba una distribución gaussiana, se aplicaban las pruebas ANOVA y Tukey post. Se calculó la regresión lineal entre las variables. Las pendientes de cada curva se compararon para la igualdad utilizando la prueba -. se consideró significativo. Los resultados se notificaron como media ± error estándar (X ± DE).
3. Resultados
Las características clínicas de los participantes se muestran en la Tabla 1. La excreción urinaria de creatinina en las muestras no indicó ninguna insuficiencia en la recolección de orina de 24 h. Al comparar las tres tolerancias, se obtuvieron mL * min * m2 para ClCrm, mL * min * m2 para ClCrCG y mL * min * m2 para GFRMDRD (Figura 1). Se obtuvieron diferencias significativas para CrClm versus CrClCG () y CrClm versus GFRMDRD (), pero los valores para GFRMDRD y CrClCG fueron similares (). La correlación entre ClCrm y CLCrCG fue positiva y significativa (, ; Figura 2). Además, la correlación entre ClCrm y GFRMDRD fue positiva y significativa (; ; Figura 3). Cuando se comparó la pendiente de CrClCG (0,4456 a 0,6375) con la pendiente de GFRMDRD (0,2247 a 0,4305) en relación con ClCrm, se obtuvieron diferentes valores (; ; ; Figura 4).
Una comparación de la medida (ClCrm) y estimados (ClCrCG) creatinina autorizaciones y la tasa de filtración glomerular (GFRMDRD) en pacientes con un único riñón.
la correlación entre La medida (ClCrm) y estimados (CLCrCG) creatinina autorizaciones en pacientes con un único riñón.
La correlación entre el aclaramiento de creatinina medido (ClCrm) y la fórmula GFRMDRD estimada en pacientes con un solo riñón.
El ClCrCG y GFRMDRD pendientes en relación a medir el aclaramiento de creatinina (CLCrm).
4. Discusión
Las fórmulas más utilizadas para calcular el aclaramiento de creatinina y la tasa de filtración glomerular son las fórmulas Cockcroft-Gault y Modificación de la Dieta en Enfermedades Renales, que tienden a subestimar la función renal en aproximadamente 25 a 30% en su límite superior en individuos normales y en pacientes con ERC . Es importante reconocer que cada uno de estos métodos simplificados tiene sus propias limitaciones y solo proporciona estimaciones confiables si todas las variables y técnicas se realizan exactamente como se estipula. Por otro lado, el aclaramiento de creatinina medido por la recolección de orina de 24 horas se asocia con problemas para determinar la filtración glomerular. La recolección inadecuada de orina es uno de los factores que pueden afectar el resultado final; sin embargo, este método se usa comúnmente en muchos centros clínicos y hospitales para investigar la función renal. El presente estudio comparó el ClCrm, el ClClCG y el GFRMDRD para el mismo paciente utilizando los mismos valores de creatinina sérica. Este trabajo no tiene como objetivo establecer el aclaramiento medido por la recolección de orina de 24 horas como el patrón oro porque, como se describió anteriormente, este método tiene errores inherentes. Más bien, nuestro objetivo fue determinar cuál de las fórmulas produce resultados más cercanos a los obtenidos por el método tradicional (es decir, la recolección de orina de 24 horas) en pacientes con un solo riñón.
Los resultados de este estudio mostraron que los valores estimados de aclaramiento (ClCrCG y GFRMDRD) en pacientes con un solo riñón no eran diferentes entre sí, pero ambos diferían del ClCrm (del orden del -5% para ClCrCG y del -4% para GFRMDRD) (Figura 1). Cuando los valores estimados se correlacionaron con CLCrm, observamos correlaciones significativas entre ClCrCG (Figura 2) y GFRMDRD (Figura 3). Utilizando el coeficiente de determinación () para cuantificar la correlación entre las variables, podríamos concluir que el valor para ClCrCG era mayor que el valor para GRFMDRD. En consecuencia, para los mismos niveles de creatinina y el mismo paciente, el ClCrCG se correlacionó más fuertemente con el CLCrm que con el GFRMDRD (0,67 versus 0,34; ) en pacientes con un solo riñón.
En la Figura 4, podemos ver que los valores de holgura estimados por la ecuación CG son más cercanos a los valores del ClCrm tanto en hiper-como en hipofiltración (pendiente 0.4 a 0.6; : 0.66; ), y que el GFRMDRD se distancia más del CICR en cualquier situación (pendiente 0.2 a 0.4; ; ). La figura 4 también pone de manifiesto que hay un punto común en el que las líneas rectas se encuentran (nivel de filtración ≈90 mL·min·m2), lo que demuestra que a partir de este punto hay distintas modificaciones en los valores estimados en relación con los valores de holgura medidos. Tanto el ClCrCG como el GFRMDRD, si están por encima de 90 ml·min·m2, subestiman los valores en relación con el CICR, y si están por debajo de eso, los sobreestiman en relación con los valores del CICR. Se pudo llegar a la conclusión de que el CICR es la fórmula de estimación que más se ajusta al CICR. Cabe destacar que nuestros datos incluyeron un amplio rango de valores de edad, ASC y tiempo después de la nefrectomía (Tabla 1). Las correlaciones demostradas por nuestros datos pueden no ser las mismas para subgrupos específicos de pacientes con un solo riñón, incluidos los obesos, los muy jóvenes o los ancianos. Deben completarse más estudios con una muestra grande para permitir conclusiones más precisas.