Después de comparar los comentarios de ambos grupos en referencia a cualquiera de las dos herramientas de evaluación, no hubo diferencias relevantes en la opinión según qué herramienta se aprendió primero o segundo. Se identificaron un total de 150 citas relevantes para la pregunta de investigación a partir de las transcripciones de los dos grupos de enfoque, y se codificaron en dieciséis códigos definidos de manera única. Estos códigos, sus definiciones y una cita ejemplar se pueden encontrar en la Tabla 1. Estos códigos se agruparon en seis categorías: práctica actual, usabilidad, gestión de recursos, adaptación cultural, factores de pacientes y padres, y nuevos conocimientos. En la Tabla 2 se presenta una tabla resumen de las fortalezas y debilidades de cada herramienta identificadas por los enfermeros en el grupo focal de acuerdo a la categoría. Del análisis de los datos se desprendieron dos temas principales, los supuestos culturales intrínsecos y el conocimiento inadecuado del desarrollo del niño en la primera infancia en la comunidad.
Práctica actual
De acuerdo con las enfermeras participantes, actualmente no hay un sistema para evaluar rutinariamente a los niños en busca de retraso en el desarrollo en su comunidad. Las enfermeras declararon que utilizan su propio juicio clínico para identificar a los niños que pueden retrasarse y derivarlos a una enfermera senior para una segunda opinión y, finalmente, al hospital para pruebas adicionales. También dependían de miembros de la familia, de otros médicos de la comunidad o de los recuerdos de sus propios hijos a edades específicas.
Los enfermeros de ambos grupos también expresaron frustración por la indiferencia percibida de los padres hacia la salud del niño. Las enfermeras explicaron que en su cultura, los padres retrasan el cuidado formal de su hijo después de varias semanas de enfermedad, y piden a los vecinos y ancianos consejos o remedios herbales antes de buscar atención en una clínica. De acuerdo con las enfermeras entrevistadas, a menudo para el momento en que el niño llega a la clínica, necesita atención superior a la que se puede proporcionar en la clínica y debe ser transportado a un hospital.
Usabilidad
Cuando se les pidió comparar las herramientas de evaluación, los enfermeros describieron la herramienta GATO/ALMEJAS como «costosa», «consume mucho tiempo» y «difícil de calcular» en comparación con la herramienta ASQ, que fue descrita como «fácil», «práctica», «sin complicaciones» y «simple».»Una de las enfermeras declaró:» Creo que ASQ es mejor que GATO/ALMEJAS porque puedo usarlo, es más fácil de usar. El otro es difícil de calcular, pero es muy agradable de aprender.»Las enfermeras favorecieron el lenguaje sencillo y fácil de leer de la herramienta ASQ, pero señalaron que los padres y abuelos pueden tener dificultades para completar la encuesta sin la ayuda del trabajador de salud comunitario capacitado debido a las barreras del lenguaje y la alfabetización. Las enfermeras valoraron el conocimiento resultante de la herramienta GATO/ALMEJAS, pero relataron que era difícil y poco práctico para las enfermeras usarlo.
Calcular los resultados utilizando cualquiera de las dos herramientas de evaluación fue un desafío inicial para muchos enfermeros. Ambos grupos identificaron la puntuación como la parte más difícil de las herramientas, y requirieron múltiples explicaciones y demostraciones de cómo calificar adecuadamente ambas evaluaciones. Por lo general, las enfermeras se sentían más cómodas con la puntuación de ASQ al final de la sesión de entrenamiento, pero sentían que también podían dominar la puntuación de GATO/ALMEJA con más práctica. A las enfermeras les gustó leer las puntuaciones gráficas para el ASQ y las encontraron relativamente fáciles de interpretar después de un poco de práctica. Aunque la puntuación de GATO/ALMEJAS se consideró más difícil, las enfermeras valoraron saber una edad de desarrollo calculada, y una enfermera expresó que quería usarla con su propio hijo: «Realmente me gustaría una copia para mi hijo venidero para poder puntuarlo.»
Cuando se les preguntó qué herramienta estaban más cómodos de usar, la mayoría de los enfermeros dijeron que podían usar ambas herramientas, pero pensaron que la herramienta GATO/ALMEJAS sería más apropiada para un entorno diferente, donde tendrían más tiempo para evaluar al niño. La mayoría de las enfermeras eran reacias a elegir una herramienta sobre la otra. Algunos sugirieron usar GATOS / ALMEJAS solo en días específicos en la clínica. «Una vez que una persona llega a entender perfectamente puede ser muy práctico, especialmente en salas. Aquí, enfermeras, siempre estamos mirando la hora.»Las enfermeras hicieron una lluvia de ideas sobre los usos potenciales de las diferentes herramientas en su comunidad. En ambos grupos, las enfermeras pensaron que las GATAS / ALMEJAS serían más adecuadas para el hospital, ya que tendrían más tiempo para administrarlas porque la familia no esperaría abandonar el hospital rápidamente. Algunas enfermeras sugirieron un programa en el que la ASQ se evaluara de forma rutinaria en la comunidad y las GATAS/ALMEJAS en un día o una semana específicos en la clínica. «Usaremos ambos, pero este lo usaremos principalmente porque los GATOS y las ALMEJAS lo usaremos una vez when cuando tengamos ese día para las vacunas.»En el Distrito de Salud de Vhembe, hay «días de vacunación» periódicos en los que los padres llevan a sus hijos a vacunarse, dirigidos a la población pediátrica. Esto permitiría a las enfermeras examinar a muchos niños todos juntos en el mismo día, pero no permite el monitoreo de rutina como ASQ.
Gestión de recursos
El tiempo limitado, las finanzas y los recursos se identificaron como barreras para implementar un programa de DIT con la herramienta CAT/ALMEJAS o ASQ. Ambos grupos declararon que las enfermeras tendrían que usar su propio dinero para imprimir copias de la encuesta ASQ o comprar los juguetes para la evaluación de GATOS/ALMEJAS. Algunas enfermeras vieron los juguetes para GATOS y ALMEJAS con interés; sin embargo, percibieron que solo los niños blancos tienen el lujo de los juguetes, porque sus padres tienen más recursos y pueden permitirse juguetes caros. «Somos diferentes porque reciben más dinero que nosotros. Pueden comprar los juguetes, muchos juguetes para sus hijos. Niños pequeños. Pero con nosotros, dale piedras al bebé.»
Al implementar la herramienta de cribado ASQ, una preocupación importante aparte de la impresión fue el aumento del personal necesario para administrar las encuestas en la comunidad. Las enfermeras informaron que tendrían que aumentar el número de trabajadores de salud comunitarios (CHW) que prestan atención en la comunidad para atender a toda la población. Las enfermeras también requerirían tiempo adicional asignado para la capacitación y supervisión del AC. Sin embargo, ambos grupos de enfermeros apoyaron mucho la idea de utilizar el AC para compartir la carga de trabajo de este programa. La cantidad de tiempo necesario para administrar la encuesta fue una barrera significativa para el uso de GATOS/ALMEJAS en el lugar de trabajo. Un grupo hizo hincapié en la gestión del tiempo mientras trabajaba en la clínica, sin embargo, se mencionó en ambos grupos. Las enfermeras informaron que su ambiente de clínica ocupado prohíbe evaluar completamente al niño porque también necesitan atender las necesidades de sus otros pacientes. Las enfermeras también tienen prioridades que compiten entre sí, incluyendo la planificación familiar, los tratamientos y muchas otras tareas durante sus interacciones con el paciente.
Somos la clínica. Estamos dirigiendo la clínica. No puedes jugar con el niño e identificarlos todos . Pero en el hospital, son las personas que solían estar en la sala de niños. Pueden dividirse más; tú eres el que hará al niño. Haz esto. Haré esto. Pero en la clínica, no creo que sea posible.
Adaptación cultural
Teniendo en cuenta que tanto ASQ como CAT/ALMEJAS se desarrollaron y probaron inicialmente dentro de contextos culturales occidentales, no es sorprendente que ambas herramientas requieran modificaciones significativas del lenguaje y la cultura para ser aplicables a las de Limpopo, Sudáfrica. Ambos grupos recomendaron traducir las herramientas al idioma nativo de la enfermera o del CHW. Una enfermera del grupo uno pidió: «Tal vez puedas cambiarte a Tsonga, porque algunos de ellos no entienden inglés, pero tal vez si lo transfieres a la otra lengua será más fácil.»
Se requerirían modificaciones culturales adicionales para la evaluación del idioma y las preguntas de las encuestas en ambas herramientas. Por ejemplo, GATO/ALMEJA se refiere al niño que hace sonidos de «razzing», que las enfermeras no entendieron para los niños que comienzan a hablar en esa región. Los niños tampoco están familiarizados con muchos de los juguetes presentados en GATOS / ALMEJAS, lo que puede afectar los resultados de la evaluación. Las enfermeras creían que los niños se distraerían, tratando de entender el propósito del juguete en lugar de seguir las instrucciones del asesor. Los enfermeros de ambos grupos también expresaron su preocupación por el acceso a los juguetes necesarios para la evaluación. Por ejemplo, los lápices de colores se mencionan tanto en la evaluación ASQ como en la evaluación de GATOS/ALMEJAS; sin embargo, los niños de esta región no garabatean en papel ni usan lápices de colores porque tienen un costo prohibitivo y no son de fácil acceso. En cambio, los niños juegan con palos y dibujan en el barro. El ASQ también evalúa el desarrollo de la motricidad fina preguntando a los padres qué tan bien el niño usa una cuchara para comer. Sin embargo, muchas personas en Limpopo rural comen con las manos y no usan cucharas.
Factores del paciente y de los padres
El concepto de que los padres juegan con sus hijos a una edad temprana no es familiar para muchas de las familias que viven en esta región. Las madres a menudo llevan a los bebés sobre sus espaldas durante todo el día y no interactúan con el niño de la misma manera que las madres occidentales. Las enfermeras especularon que los padres pueden no entender por qué la evaluación se está haciendo en la clínica o en su hogar. Es posible que los padres no puedan responder muchas de las preguntas del ASQ porque normalmente no observan ni interactúan con sus hijos durante el juego. Al hablar de GATOS / ALMEJAS, las enfermeras percibieron que los padres no querrían quedarse y esperar a que se completara la evaluación porque muchos padres no valoran la importancia del juego. Las enfermeras también se mostraron escépticas de que la información reportada por los padres fuera precisa. En este caso, algunos participantes favorecieron a los GATOS / ALMEJAS porque podrían observar directamente al niño mientras realiza las tareas solicitadas. Sin embargo, muchos niños temen a las mujeres que usan uniformes de lactancia, lo que puede dificultarles el desempeño durante la evaluación de GATOS y ALMEJAS. Para muchos niños, la única vez que ven a la enfermera es cuando se están vacunando, y su miedo al dolor puede impedir su capacidad para desempeñarse.
Tanto con la herramienta ASQ como con la herramienta GATO / ALMEJAS, las enfermeras creyeron que podrían tener una interacción más significativa con los padres y los niños en la clínica. Con la herramienta ASQ, a las enfermeras les gustó interpretar la encuesta y la capacidad de hablar con los padres sobre el progreso del desarrollo del niño. Una enfermera mencionó que los juguetes para gatos y ALMEJAS podrían usarse para enseñar a las madres sobre el desarrollo durante la evaluación. Las enfermeras podrían instruir a los padres para que practiquen con su hijo para ayudar al niño a desarrollarse en cualquier área que pueda retrasarse. El GATO / ALMEJA también requiere pasar más tiempo con cada paciente, lo que aumenta la oportunidad de educación de los padres. En ambos grupos, algunas enfermeras vieron esto como un atributo positivo, mientras que otras expresaron que muchas madres pueden ver la evaluación como una pérdida de tiempo.
Nuevos conocimientos
Los enfermeros creían que las herramientas de evaluación del DIT mejorarían la salud general de los niños de la comunidad a través de una mejor vigilancia. Los enfermeros que fueron capacitados para usar esta herramienta tendrían nuevos conocimientos sobre los hitos del DIT, obtendrían habilidades para evaluar el desarrollo y podrían identificar los problemas de salud infantil antes debido al mayor contacto con los pacientes a través de los exámenes de desarrollo. Las enfermeras podían enseñar a los padres y a los miembros de la comunidad la importancia del juego en el contexto del DIT. Con la herramienta GATO/ALMEJAS, las enfermeras aprendieron sobre «juguetes» y juegos que pueden evaluar una edad de desarrollo específica y también usarse como herramienta de enseñanza. Con la herramienta ASQ, los enfermeros pudieron mejorar la vigilancia a través de un contacto y conversación más frecuentes con los cuidadores sobre el bienestar de un niño a través de la utilización de la AC facilitando la evaluación de la ASQ. Una enfermera declaró: «Es importante para nosotros educar al cuidador en el hogar , educar a la gente de la comunidad, conocer la importancia de la salud infantil en la comunidad.»