Discusión
La identificación precisa de los individuos afectados por la ERC es la clave para comprender la verdadera carga de la enfermedad, su distribución geográfica y los factores de riesgo asociados. La nueva definición de caso clínico proporciona una base científica sólida para el reconocimiento de los casos de CKDu. Es simple, práctico y se puede aplicar en diferentes entornos: definición de caso sospechoso y probable para estudios epidemiológicos y de vigilancia, y definición de caso confirmado para el entorno clínico. Además, el formato y la mayor parte de su contenido se ajustan a las definiciones de casos elaboradas para identificar los casos de CKDu en otras partes del mundo, lo que permite comparar los datos sobre incidencia y prevalencia con los de otras regiones y países.8, 9
La definición de la ERC como «sospechosa» y «probable» se basó en la definición ampliamente aceptada de ERC establecida por el grupo de trabajo de ERC Enfermedad Renal: Mejora de los resultados Globales (KDIGO).10 La intención era diagnosticar todos los casos de ERC en lugar de solo la ERC. Se recomendó la ecuación de Colaboración en Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica (ERC-EPI) para estimar la TFG, ya que se ha encontrado que esta ecuación es más precisa en la estimación de la TFG en individuos con función renal casi normal y, por lo tanto, es más útil en las poblaciones de exámenes de detección de la presencia de ERC.11
La distinción de la CKDu de otras CKD en Sri Lanka se basa principalmente en su proteinuria relativamente baja con sedimento urinario blando y la escasez de hipertensión, que, cuando está presente, suele ser leve. Dado que al menos un estudio ha demostrado que hasta el 20% de los pacientes con CDU tienen más de 2 albuminuria en la prueba con tira reactiva, se decidió que la proteinuria de >3g/d era el valor de corte superior para excluir la CDU.12 Se añadió proteinuria de ≥150 mg/g de creatinina como criterio opcional para el cribado de la CDU, que podría utilizarse cuando no existan instalaciones para determinar los cocientes albúmina / creatinina en orina. Se entiende que algunos pacientes con CDU temprana no tienen albuminuria ni proteinuria y también tienen una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥60, pero este es un problema que se encuentra cuando se realiza el cribado para cualquier ERC, no solo para la CDU.
Una de las principales controversias surgidas durante las discusiones del grupo de trabajo, fue el criterio de exclusión basado en la presencia de diabetes e hipertensión moderada a severa en un país donde la prevalencia de estas 2 condiciones es alta. La mera presencia de hipertensión y diabetes no sugiere necesariamente que sean las principales causas de la ERC a menos que haya evidencia de compromiso de otros órganos terminales. Sin embargo, la detección de retinopatía, neuropatía o hipertrofia ventricular izquierda a menudo no es posible en la comunidad ni en los entornos de atención primaria. Además, el diagnóstico de todos los pacientes con diabetes e hipertensión moderada a grave que tienen proteinuria como pacientes sospechosos de CDU impondrá un número poco realista de casos en los registros de casos de CDU y exagerará la magnitud del problema para los responsables políticos. Por lo tanto, se decidió excluir a todos los individuos con diabetes e hipertensión moderada a severa en los niveles sospechosos y probables de diagnóstico de CDU. Esto se consideró justificado, ya que todos los casos de ERC diagnosticados se remiten rutinariamente a clínicas especializadas, y los pacientes con diabetes e hipertensión que tienen ERC serían distinguidos en estas clínicas mejor equipadas y, finalmente, volverían a contarse en las bases de datos de la ERC.Se añadió como nuevo criterio de exclusión
Edad >70 años. Esto se basó en la asociación inversa conocida de la edad con el eGFR. Grandes estudios transversales de individuos sanos muestran una prevalencia de alrededor del 35% de eGFR <60 en aquellos >70 años de edad.13 La ERC en este grupo de ancianos tiende a estar en ausencia de factores de riesgo tradicionales como diabetes e hipertensión. Es comúnmente no teneinúrico, como con la CKDu, y se cree que es el resultado de arteriosclerosis relacionada con la edad que conduce a isquemia glomerular. Se creía que la definición predominante de CDU sin un límite de edad superior sobrediagnosticaría la CDU entre los ancianos.
También se añadió como nuevo criterio de exclusión la lesión renal aguda que requería diálisis en el pasado según la historia clínica del paciente o la evidencia documentada. Esto se basó en la evidencia de que la IRA grave que requiere diálisis es un fuerte factor de riesgo para desarrollar ERC.14 No es raro que las personas que viven en el área endémica de CKDu en Sri Lanka desarrollen una IRA lo suficientemente grave como para requerir diálisis, principalmente como resultado de mordeduras de serpientes y leptospirosis.
Una nueva adición fue la inclusión de una categoría de » casos clínicos confirmados de CDU en ausencia de histopatología.»Esta categoría se agregó para dar el debido reconocimiento a los pacientes que han cumplido con todos los criterios para casos probables de CKDu en los que no se realizó una biopsia renal (ya sea debido a riñones pequeños o a la negativa a dar su consentimiento).
Hay varias fortalezas en la definición de este caso. En primer lugar, es simple y fácil de aplicar incluso en un entorno de escasos recursos. En segundo lugar, permitirá a epidemiólogos, investigadores y médicos diagnosticar casos de CKDu en diferentes niveles con una especificidad sustancial. En tercer lugar, debido a que la definición se basa en criterios clínicos y de laboratorio aceptados internacionalmente, podría utilizarse para detectar y comparar la verdadera carga de la CDU entre comunidades y regiones.
Una de las principales limitaciones de esta definición es la falta de una característica histopatológica de firma para confirmar el diagnóstico de CDU. Es esencialmente un diagnóstico de nefritis túbulo-intersticial crónica en ausencia de causas secundarias conocidas. La ecuación ERC-EPI utilizada para calcular el eGFR no está validada para los habitantes de Sri Lanka, y el punto de corte de la relación albúmina-creatinina en orina para diagnosticar la ERC se ha derivado de poblaciones en las que las causas primarias de ERC han sido la diabetes o la hipertensión. Por lo tanto, es importante que la definición del presente caso se valide en comunidades con una alta prevalencia de CKDu en Sri Lanka.
Es probable que la definición de caso presente evolucione a medida que surjan nuevas informaciones a partir de estudios clínicos y epidemiológicos en los que intervenga la CDU. Es crucial que se reúna y comunique un conjunto de datos primarios mínimos básicos acordados, incluidos el sexo, la edad, el peso, la creatinina sérica, la albúmina urinaria y otros factores de riesgo, durante la vigilancia de la ERC y los estudios epidemiológicos.15