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El tromboembolismo arterial (ATE) sigue siendo una de las complicaciones más devastadoras y frustrantes de la enfermedad cardíaca en nuestros pacientes felinos. En la última década, el clopidogrel se ha utilizado ampliamente como terapia para intentar prevenir la ATE en gatos de riesgo. En este artículo se revisará el mecanismo de acción de clopidogrel, la dosificación adecuada, los posibles efectos adversos y los posibles beneficios de supervivencia para los pacientes que han sufrido un ATE.
El bisulfato de Clopidogrel actúa como inhibidor de la agregación plaquetaria. Se metaboliza en un compuesto activo que se une selectivamente a los receptores de ADP en las plaquetas, alterando irreversiblemente el receptor e inhibiendo la unión de ADP en este sitio. Este mecanismo de inhibición de la agregación plaquetaria es diferente del de la aspirina (que es importante tener en cuenta, y puede explicar por qué los dos fármacos pueden trabajar juntos sinérgicamente). La aspirina acetila e inactiva la COX-1 en las plaquetas, previniendo así la formación de tromboxano A2. Ambos medicamentos tienen efectos irreversibles, que duran la vida de las plaquetas (7-10 días).
Hogan et al estudiaron en 2004 los efectos antiagregantes plaquetarios y la farmacodinámica de la administración de clopidogrel a gatos. En este estudio, la dosis más baja estudiada fue de 18.75 mg (1/4 de un comprimido de 75 mg, elegido para fines prácticos), y se determinó que era tan eficaz como dosis más altas para reducir la agregación plaquetaria en gatos. Se observaron efectos máximos después de 3 días, y la función plaquetaria volvió a la normalidad 7 días después de suspender el tratamiento. Esta dosis se adoptó como la dosis típica para los pacientes felinos.
El uso de Clopidogrel en gatos parece ser bien tolerado. Las referencias de medicamentos citan que algunos gatos pueden vomitar o desarrollar anorexia (que puede disminuir al administrar el medicamento con alimentos), pero en la experiencia del autor esto rara vez se ve. En pacientes humanos, los efectos adversos primarios del tratamiento con clopidogrel están relacionados con hemorragias, aunque esto sigue siendo relativamente poco frecuente (en un estudio preclínico mayor, se produjeron hemorragias mayores en aproximadamente el 2% de los pacientes humanos tratados). Se han notificado erupciones y efectos gastrointestinales (diarrea) en personas, y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un efecto adverso poco frecuente observado en pacientes humanos.
Aunque es bien tolerado, uno de los retos del tratamiento con clopidogrel en pacientes veterinarios puede ser la dificultad de administración. Las tabletas tienen un sabor amargo, que a muchos gatos les disgusta intensamente (incluso a los gatos que toman otros medicamentos sin protestar). Poner el ¼ de tableta en una tapa de gel o recubierta con alimentos enlatados u otro alimento deseable puede ayudar con la administración. El medicamento puede ser preparado como una suspensión líquida por una farmacia de compuestos de renombre, pero muchos gatos encuentran que el sabor es inaceptable incluso con saborizante adicional agregado.
En 2013, se presentaron en la conferencia ACVIM los resultados largamente esperados del GATO GORDO (Tromboembolismo Arterial Felino: Ensayo Clopidogrel vs. Aspirina). Este ensayo aleatorizado prospectivo multicéntrico a gran escala buscó determinar si el clopidogrel confería algún beneficio en la prevención de una recurrencia de tromboembolismo arterial en gatos en comparación con la aspirina. Los gatos que experimentaron un episodio de tromboembolia arterial cardiogénica (CATE) y sobrevivieron de uno a tres meses después fueron elegibles para la inscripción. Setenta y dos gatos fueron inscritos, y asignados al azar para recibir aspirina (81 mg PO cada 3 días) o clopidogrel (18.75 mg PO al día) (36 gatos en cada grupo). Se compiló la mediana de los tiempos de supervivencia para la variable principal (evento CATE recurrente) , así como para las variables secundarias de mortalidad por cualquier causa, muerte cardíaca o terminación del estudio debido a un evento adverso percibido.
Para el periodo inicial de estudio de 12 meses, la mediana del tiempo de supervivencia hasta la variable principal (evento recurrente de CATE) fue de 192 días en el grupo de aspirina, y >365 días para el grupo de clopidogrel (la mediana de supervivencia hasta la recurrencia de CATE para el periodo total de estudio para gatos en el grupo de clopidogrel fue de 443 días). La mediana de los tiempos de supervivencia para el CATE o la muerte cardíaca combinados fue de 128 días para el grupo de aspirina y de 346 días para el grupo de clopidogrel, y la mediana de los tiempos de supervivencia para la mortalidad por cualquier causa fue de 116 días en el grupo de aspirina y de 248 días en el grupo de clopidogrel. Un gato de cada grupo de estudio había percibido eventos adversos de medicamentos que requerían la eliminación del ensayo (lo que demuestra que la mayoría de los gatos toleraron bien los medicamentos del estudio).
Los resultados del estudio de GATOS gordos indican que clopidogrel se asoció con una mejora significativa de la supervivencia en comparación con la aspirina durante el periodo de un año y el periodo total del estudio. Esto es muy emocionante porque es el primer ensayo tromboprofiláctico prospectivo para CATE que demuestra un beneficio significativo de supervivencia para cualquier fármaco. Los estudios en los que se ha utilizado clopidogrel y aspirina en pacientes humanos han demostrado algún beneficio de la terapia combinada para la prevención del tromboembolismo, y este puede ser un área de investigación futura en pacientes veterinarios. Aunque es importante que los clientes tengan expectativas realistas (los gatos que reciben clopidogrel pueden y han comido eventos, pero nuestro objetivo es prolongar el tiempo libre de síntomas y/o disminuir la gravedad de los eventos), la adopción del uso de clopidogrel en medicina veterinaria, y los resultados del estudio FAT CAT, nos proporcionan un régimen de medicamentos económico y bien tolerado para prevenir de manera efectiva los eventos tromboembólicos en nuestros pacientes cardíacos felinos.
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