CLL: Cuándo Mirar y Esperar y Cuándo Comenzar el Tratamiento

Puntos para llevar:

• Observar y esperar puede ser una estrategia de tratamiento adecuada
• No hay pruebas de que el tratamiento temprano sea beneficioso para la leucemia linfocítica crónica (LLC).
• El tratamiento debe basarse en lo que sucede con los pacientes y, en la mayoría de los casos, no con nuestro ALC (recuento absoluto de linfocitos).

Cuestionario (Donde jugamos al médico)

Nueve meses después del diagnóstico, un compañero con LLC le dice que su recuento de leucocitos (glóbulos blancos) es de 49,000 con un ALC (recuento absoluto de linfocitos) de 42,000. Tiene grupos de nodos de 2 x 1 cm en ambas axilas (axilas). Por lo demás, los análisis están bien. Se siente bien, solo un poco cansado y estresado. Pregunta qué síntomas o resultados de laboratorio podrían indicar que es hora de tratar. Díselo tú.:

1. Fiebre inexplicable > 38 ° C x 2 semanas sin infección
2. Pérdida de peso inexplicable > 10% durante 6 meses
3. Sudores nocturnos empapados > 1 mes sin infección
4. Fatiga intensa
5. LEUCOCITOS >100,000
6. Todo lo anterior
7. 1-4

La respuesta correcta es la número 7.

Muchos médicos se equivocan y responden al número 6.

Esta es otra buena razón para convertirnos en nuestro propio experto o asegurarnos de consultar con uno.

Las Razones Para Tratar Incluyen:

• Síntomas B (no hay síntomas A)
  • Pérdida de peso > 10% del peso corporal en los 6 meses anteriores
  • Fatiga severa (ambulatoria y capaz de todo cuidado personal, pero incapaz de llevar a cabo ninguna actividad laboral
  • Fiebre > 38°C durante al menos 2 semanas sin evidencia de infección
• Evidencia de insuficiencia progresiva de la médula ósea que se manifiesta por recuentos sanguíneos bajos (citopenias), incluida anemia (glóbulos rojos bajos) o trombocitopenia (glóbulos bajos plaquetas)
• Esplenomegalia masiva o sintomática (agrandamiento del bazo)
• Ganglios linfáticos masivos o grupos de ganglios (>10 cm) o Linfadenopatía progresiva o sintomática (agrandamiento de los ganglios linfáticos)
• Anemia hemolítica Autoinmune (AIHA, donde el cuerpo ataca a sus propios glóbulos rojos) y/o Púrpura trombocitopénica inmune (PTI, donde el cuerpo ataca a sus propias plaquetas) que es deficiente respuesta a esteroides u otro tratamiento estándar
• Aumento del ALC con un aumento de más del 50% durante un período de 2 meses o un tiempo de duplicación de linfocitos (LDT) <6 meses. Si el ALC es 30.000, la LDT no debe utilizarse como único criterio para iniciar el tratamiento.
• La última indicación de tratamiento, a saber, un ALC en rápido aumento, es controvertida.

Tenga en cuenta que no hay un nivel absoluto de ALC que exija tratamientos.

Prefacio:

La hematología en general y la LLC específicamente están llenas de jerga y acrónimos que pueden ser abrumadores e intimidantes. Con el tiempo y la experiencia, se familiarizará con la terminología y los acrónimos. Intentaremos explicar cada término médico la primera vez que aparezca en un artículo, pero usaremos la terminología verdadera para que se sienta cómodo y familiarizado con los términos médicos que verá en los informes de laboratorio y en los artículos médicos. También hemos proporcionado un glosario y una lista de abreviaturas y acrónimos para su referencia.

Mira y espera:

Parece tan contradictorio. Y frustrante. Aprendemos que tenemos cáncer, y luego se nos dice que nos sentemos en nuestras manos y observemos y esperemos hasta que nuestro cáncer se vuelva lo suficientemente malo como para que necesitemos tratarlo. ¿No deberíamos intentar eliminarlo cuando todavía está en su infancia y no se ha convertido en un adversario agresivo y a menudo voluminoso? La respuesta a esta pregunta a partir de hoy es un rotundo NO!

La razón detrás de esta recomendación es que evitamos el tratamiento hasta que tengamos síntomas significativos (Consulte el artículo sobre síntomas) y en su lugar se nos dice que «Observemos y Esperemos» o como muchos de nosotros decimos «Observemos y preocupémonos», ya que no hay evidencia de que las terapias tempranas sean útiles. De hecho, este famoso estudio publicado en 1998 comparó «Observar y Esperar» con la intervención temprana con clorambucilo, una quimioterapia oral y en ese momento el estándar de atención, y encontró que al grupo que tomó clorambucilo le fue un poco peor.

Es cierto que hoy en día tenemos tratamientos mucho mejores. Lo que sabemos ahora es que no sabíamos en ese entonces es que se puede predecir que un porcentaje significativo de nosotros, basado en nuestros indicadores pronósticos, posiblemente nunca necesite tratamiento y tenga una esperanza de vida normal. Tomar incluso una quimioterapia «suave» como el clorambucilo no puede mejorar una esperanza de vida ya normal y es más probable que aumente la mortalidad y morbilidad de ese grupo.

Desde ese estudio de 1998, como señala el Dr. Furman en el video que sigue, por una variedad de razones, nada ha demostrado hacer una diferencia en la mejora de nuestra supervivencia general, pero hay razones para creer que vale la pena establecer ensayos para investigar si podría ayudar a intervenir antes con algunos de los medicamentos más nuevos en los pacientes de mayor riesgo.

Hasta que tengamos los resultados de los ensayos en los que se utilizan fármacos más nuevos antes de que haya «razones para tratar» a pacientes no tratados, los datos simplemente no respaldan el tratamiento temprano. Pero, dicho esto, creo que estos son los ensayos que se deben hacer para probar esta teoría.

RAZONES PARA TRATAR:

Los puntos para llevar al principio del artículo enumeran lo que los expertos en su mayoría coinciden en que son razones válidas para comenzar el tratamiento. Comprenda que estas pautas se elaboraron poniendo a muchos expertos en CLL en una habitación y cerrando la puerta hasta que acordaron un conjunto de reglas. Nunca se han estudiado en ensayos clínicos. Tienen sentido.

Además, estas reglas no son duras y rápidas. Por ejemplo, un recuento de plaquetas de menos de 100.000 es anormalmente bajo y un indicador para el tratamiento en la mayoría de las pautas, pero si es estable y no en caída libre, entonces es razonable discutir con nuestro médico la posibilidad de esperar y seguir la tendencia. La preocupación es que si nuestros recuentos fueran demasiado bajos, entonces la mayoría de las terapias estarían descartadas, ya que no podríamos tolerar una mayor caída en nuestros niveles sanguíneos que es tan común con más quimioterapia. Ahora, si bien esto sigue siendo una preocupación, hoy en día lo es menos porque muchas de las nuevas opciones de tratamiento no son tan duras para la médula ósea y se pueden usar de manera más segura incluso cuando ya tenemos recuentos bajos.

Esa sigue siendo la parte difícil. No queremos esperar hasta que estemos demasiado enfermos para tolerar la terapia necesaria para controlar nuestra enfermedad, pero estamos seguros de que no queremos intervenir demasiado pronto.

Video de Intercambio de pares en Vivo:

Introducción: Tratamiento inicial en Pacientes con LLC

Este video muestra quién es quién en la investigación de LLC. Estoy agradecido a OncLive por organizarlo y publicarlo en youtube.com. Aborda la cuestión de cuándo tratar y el riesgo de tratar demasiado pronto.

El Dr. Kipps dice y estoy de acuerdo: «Tenemos muchos tratamientos nuevos y muy emocionantes que vienen por el camino, pero creo que es una declaración justa que si fuera un paciente de LLC, preferiría ser tratado mañana con una mejor comprensión sobre cómo usar estos nuevos agentes que ser tratado hoy.»

Brian Koffman 2/24 Editado por Terry Evans