Un marco para la evaluación y la intervención
La Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF; Organización Mundial de la Salud, 2001) proporciona un marco conceptual para examinar y describir exhaustivamente el estado de salud y comunicación de una persona. Teniendo en cuenta (1) las estructuras y funciones del cuerpo, (2) la actividad y la participación, y (3) los factores contextuales, incluidas las variables personales y ambientales, la estructura de la CIF puede servir como un medio para enmarcar la prestación de servicios culturalmente receptiva. La Figura 5-1 proporciona una representación visual de la ICF a medida que se interconecta con la práctica de patología del habla y el lenguaje para miembros de poblaciones indígenas.
Se utiliza una estructura de círculos concéntricos para enmarcar el ICF para guiar la práctica clínica y educativa con miembros de la comunidad indígena. El núcleo de la estructura se centra en factores contextuales internos de carácter personal. Estos reflejan lo que un individuo aporta a una interacción clínica, como la identidad o identidades culturales, los idiomas hablados, el género y la edad. Los factores contextuales externos proporcionan la estructura externa del marco e incluyen influencias ambientales, como la libre determinación y la soberanía tribal, el liderazgo y las políticas institucionales, los planes de estudio y la pedagogía, los proveedores de servicios profesionales, las actitudes y el racismo. En este marco se anidan estructuras y funciones corporales consideradas a nivel individual que luego están rodeadas de actividades y participación que involucran a las familias y las dimensiones comunitarias. Todos los niveles influyen e interactúan entre sí.
Las metáforas se usan comúnmente para comunicar ideas en comunidades indígenas (Bergstrom et al., 2003; LaFrance & Nichols, 2008). Por ejemplo, el Ministerio de Educación del Gobierno de Nueva Zelandia (1996) utiliza «una estera tejida» (Te Whariki) como metáfora que caracteriza su política de currículo de aprendizaje temprano basada en la cultura. En paralelo, el modelo ICF que se presenta aquí se puede ver como una alfombra circular en la que todos los participantes están de pie. El tejido de la esterilla comienza en el centro con texturas y colores que varían en función de factores personales, incluidas creencias y valores culturales. Los hilos se tejen hacia afuera desde el centro para entrelazarse con el círculo externo, representando factores contextuales que emanan del entorno circundante, como políticas y actitudes. Las conexiones hechas entre los círculos internos y externos generan tensiones que pueden fortalecer (actuar como un facilitador) o debilitar (actuar como un obstáculo) la estructura de la colchoneta. Los hilos que interconectan los factores personales y ambientales forman una base para tejer conexiones, con los dos círculos anidados que representan los niveles de capacidad (habilidad para hacer una tarea) en las estructuras corporales y las funciones del individuo y los niveles de desempeño (realmente haciendo la tarea) en las actividades y la participación dentro de las familias y las comunidades. La consideración de las relaciones que conectan todos los niveles y dimensiones de la CIF determina la fortaleza general del marco.
Para ilustrar la aplicación del modelo de la CIF se utilizará el papel que podrían desempeñar los conocimientos indígenas a la hora de prestar servicios de habla y lenguaje. Comenzando a nivel de factores personales, el médico se pregunta: «¿Qué aporta el individuo a la interacción clínica?»El conocimiento indígena es inherente a los factores personales de identidad cultural, idiomas indígenas, género y edad. Kipuri (2009) describe los conocimientos indígenas tradicionales como «los complejos conjuntos de sistemas de conocimientos, técnicas, prácticas y representaciones mantenidos y desarrollados por los pueblos indígenas de todo el mundo, basados en una rica experiencia e interacción con el medio ambiente natural y transmitidos oralmente de una generación a la siguiente» (pág. 65). Kipuri continúa señalando que los conocimientos tradicionales se reflejan en «historias, canciones, creencias, leyes consuetudinarias y obras de arte o conocimientos científicos, agrícolas, técnicos y ecológicos»(pág. 65) y la lengua indígena específica de un lugar determinado. La forma en que se manifieste el conocimiento indígena dependerá de todos los aspectos de la tradición oral, yendo más allá del lenguaje hablado, para incluir comportamientos no verbales y todos los procesos de la vida (Archibald, 2008). Los roles de los miembros de la comunidad varían según el género y la edad, y los ancianos desempeñan un papel clave como maestros en los procesos educativos intergeneracionales (LaFrance & Nichols, 2008).
La siguiente pregunta que un médico podría hacer es, » ¿Cómo podrían influir los factores ambientales circundantes en la prestación de servicios?»En primer lugar, el reconocimiento y la validación de los conocimientos indígenas se materializan en los derechos de los pueblos indígenas a la libre determinación y a la soberanía tribal sobre sus vidas a gran escala. Como otro factor ambiental, el liderazgo y las políticas internacionales reconocen los derechos de los pueblos indígenas a determinar el contenido y la práctica de la educación, incluida la educación especial. La Declaración sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas, aprobada por las Naciones Unidas en 2007, reconoció los derechos de los pueblos indígenas a determinar su propia identidad y a restaurar y transmitir sus conocimientos tradicionales, idiomas y otras expresiones culturales e historias. Además, la Declaración de Coolangatta sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas en la Educación (Conferencia Mundial de los Pueblos Indígenas sobre la Educación, 1999) cita una variedad de declaraciones de política internacional que apoyan los derechos de los pueblos indígenas a la libre determinación en su esfuerzo por preservar y revitalizar su patrimonio, idiomas, culturas, espiritualidad y sistemas de conocimiento a través de la educación. Comprender el entrelazamiento del conocimiento indígena a través de los contextos personales y ambientales nos lleva a la pregunta, «¿Cómo podría una mayor conciencia del conocimiento indígena influir en la práctica de la patología del habla y el lenguaje en los ámbitos de las estructuras/funciones corporales y las actividades/participación de la CIF?»Líderes e investigadores indígenas en los Estados Unidos (Goodluck, 2002; Kana’iaupuni, 2004; Research Agenda Working Group, Strang, & von Glatz, 2001), Canadá (Consejo Canadiense de Aprendizaje, 2007) y Nueva Zelanda (Rameka, 2007) han pedido un cambio de paradigma que deje de centrarse en los déficits para examinar y mejorar la salud, el bienestar y las fortalezas de los estudiantes. Con este cambio viene un enfoque en dar a los clientes crédito por el conocimiento indígena que aportan a su aprendizaje. Esto puede ir en contra de las prácticas que intentan identificar problemas en las estructuras y funciones corporales a través de la evaluación de las dificultades de comunicación de un individuo en un entorno controlado y aislado de las necesidades de la vida cotidiana. El diseño de la CIF es consistente con un cambio que se aleja de simplemente examinar los déficits en las estructuras y funciones corporales. Al agregar la dimensión de actividades (ejecución de tareas o acciones) y participación (involucramiento en situaciones de la vida), el ICF guía al médico para examinar las habilidades de comunicación y la salud en entornos de la vida real a medida que el individuo se relaciona con los miembros de la familia y la comunidad a diario. Por lo tanto, el conocimiento indígena reflejado en estas relaciones se considera un activo. Esto también requiere que se abandone la perspectiva del «profesional como autoridad» para asumir una relación recíproca entre maestros y alumnos, en la que el proveedor de servicios profesionales se convierte en un aprendiz de lo que constituye el conocimiento indígena para una comunidad indígena específica.
La declaración de política sobre el plan de estudios para la primera infancia del Ministerio de Educación de Nueva Zelandia (1996), titulada Te Whariki, ofrece un ejemplo de los sistemas de conocimiento ganma—it que entrelazan los conocimientos indígenas y los conocimientos Pakeha (occidentales). Representa una orientación recíproca entre el profesor y el alumno, en la que los estudiantes, los miembros de la familia y la comunidad y los profesionales aprenden unos de otros. El plan de estudios ha desarrollado cuatro principios para guiar la evaluación del aprendizaje de los estudiantes. Estos incluyen (1) Whakamana (empoderamiento) —se mejora el «sentido de sí mismos como personas capaces y estudiantes competentes» de los niños (p. 30); (2) Kotahitanga—desarrollo holístico) – se consideran «todas las dimensiones del aprendizaje de los niños» (p. 30); (c) Whanau Tangata (familia y comunidad) – las familias son participantes activos en la evaluación del aprendizaje de los niños; y (d) Nga Hononga (relaciones)—»los niños aprenden a través de relaciones receptivas y recíprocas con personas, lugares y cosas» (p. 43).
Estos principios rectores ejemplifican la necesidad de validar lo que los niños aportan al contexto de aprendizaje e ir más allá del examen de las estructuras y funciones corporales en una situación controlada para comprender la comunicación y el aprendizaje dentro de las actividades y la participación en las relaciones con miembros de la familia y la comunidad, así como con elementos de un lugar en particular (por ejemplo, paisajes, plantas, animales, alimentos y medicamentos).