Los desgarros perineales normalmente se previenen mediante una episiotomía adecuada, pero sin embargo pueden ocurrir en ciertas circunstancias, como el parto de un bebé grande, la posición occipitoposterior, la presentación facial, el parto con fórceps o precipitado y la salida pélvica estrecha o el ángulo subpúbico.
Las lágrimas predisponen a la hemorragia posparto. Las laceraciones cervicales y vaginales sangran profusamente. En la hemorragia posparto, es poco probable que el sangrado provenga de un útero contraído, por lo que el paciente debe ser examinado en busca de lágrimas. La inspección del cuello uterino en busca de desgarros es de rutina después de cualquier tipo de parto vaginal.
Diagnóstico
Si la pérdida de sangre ha sido profusa, el paciente puede ser hipovolémico. Los desgarros perineales son visibles en el examen local: un espéculo y hisopos sostenidos con fórceps de esponja pueden ser útiles para examinar las laceraciones. Los desgarros perineales se clasifican según el grado de daño. En un desgarro de primer grado, la fourchette se rasga, junto con solo una pequeña parte de la piel vaginal y perineal. En una laceración de segundo grado, el cuerpo perineal se desgarra, junto con la pared vaginal posterior, en un grado variable. En un desgarro de tercer grado, el daño se extiende más allá del esfínter anal hacia el canal anal. Los desgarros debidos a traumatismos directos tienen bordes irregulares con abrasiones y contusiones circundantes.
Equipo
Ver bandeja para episiotomía, Anexo 1 y añadir un espéculo vaginal, suturas catgut crómicas No. 1 y 2/0, y suturas catgut lisas 2/0.
Técnica
Todos los desgarros deben suturarse inmediatamente a menos que ya estén infectados. Las lágrimas infectadas deben limpiarse y vendarse, pero no deben suturarse hasta que la infección haya desaparecido; se deben administrar los antibióticos adecuados.
Desgarros perineales
Para la reparación de desgarros de primer y segundo grado, colocar al paciente en posición de litotomía e infiltrar un anestésico local en la región del desgarro. Exponer el desgarro (Fig. 4.1 A). Sutura la vagina primero con catgut crómico continuo 0; luego el cuerpo perineal con tres o cuatro puntos interrumpidos de catgut crómico No. 1; y finalmente la piel perineal con puntos interrumpidos de catgut liso 2/0 (Fig. 4.1 B – D). Aplique una compresa estéril.
Reparar una parte posterior perineal de tercer grado con el paciente bajo anestesia general. Primero cerrar la pared muscular del recto y el canal anal con catgut crómico 0 interrumpido o continuo, colocando las suturas para evitar la mucosa intestinal (Fig. 4.1 E). Identificar los extremos desgarrados del esfínter anal y aproximarlos con dos o tres suturas de colchón de 2/0 catgut crómico (Fig. 4.1F). La reparación de la vagina, el cuerpo perineal y la piel se puede llevar a cabo como se describió anteriormente. Aplique una compresa estéril.
Fig. 4.1. Reparación de desgarros perineales. Exponer un desgarro perineal( A); suturar un desgarro de la vagina (B); suturar el cuerpo perineal (C); suturar la piel (D). Desgarro de tercer grado: cierre de la pared muscular del recto (E) y sutura del esfínter anal (F).
Los desgarros cervicales
Infiltran un anestésico local en la región del desgarro. Exponga el desgarro y atrape ambos bordes con pinzas de esponja. Coser los bordes con suturas de colchón de 0 catgut crómico. Tome el punto más alto aproximadamente 1 cm por encima del ápice para incluir los vasos retraídos, después de insertar una sutura de retención preliminar más abajo. Aplique una compresa estéril.
Desgarros vaginales
Después de infiltrar un anestésico local, suturar un desgarro vaginal como se describe anteriormente para un desgarro perineal y aplicar una compresa estéril. Los desgarros de la pared vaginal anterior involucran los tejidos cercanos al meato uretral; los bordes desgarrados se encuentran en aposición, y la sutura es necesaria solo cuando hay sangrado libre. El cateterismo vesical es necesario si hay retención de orina como resultado de espasmos musculares e hinchazón.
Cuidados posteriores
Limpie y venda la herida diariamente y después de cada paso de las heces.
Complicaciones
Las posibles complicaciones, como hematoma en el parametrio, fístula rectovaginal residual y dispareunia, se pueden prevenir con técnicas quirúrgicas adecuadas.