Introducción
En los últimos años, el número de procedimientos quirúrgicos realizados de forma ambulatoria ha aumentado a nivel mundial:1 entre el 50% y el 70% de todas las cirugías se realizan actualmente como procedimientos ambulatorios solo en América del Norte.2
La raquianestesia es una técnica segura y confiable para la cirugía de la parte inferior del abdomen y las extremidades inferiores.3,4 Sin embargo, algunas de sus características pueden limitar su uso para cirugía ambulatoria, incluyendo el retraso de la deambulación, el riesgo de retención urinaria y el dolor después de la regresión del bloqueo.5 Por lo tanto, la elección del anestésico local correcto para la raquianestesia es crucial en el entorno ambulatorio: el anestésico ideal debe permitir un inicio rápido y la compensación de su propio efecto para el alta rápida del paciente con efectos secundarios mínimos.6
En el pasado, la falta del anestésico local espinal ideal y la disponibilidad de fármacos de acción rápida como el remifentanilo y el propofol han hecho de la anestesia general la opción preferida para procedimientos ambulatorios cortos.7,8 Para investigar la técnica anestésica más adecuada para la cirugía diurna, Liu et al publicaron un metanálisis en 2005 comparando la anestesia regional y la general, que incluyó a más de 1.300 pacientes.9 La anestesia regional redujo los puntajes de dolor y la solicitud de medicamentos para el dolor en la unidad de atención postanestésica. Sin embargo, ni el bloqueo neuroaxial central ni los bloqueos de nervios periféricos disminuyeron el tiempo total de la unidad de cirugía ambulatoria y ambos requirieron un tiempo de inducción más largo que la anestesia general.9 Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos en el metanálisis de Liu et al utilizaron anestésicos locales de acción prolongada o de acción intermedia para la anestesia regional, lo que puede haber retrasado el cumplimiento de los criterios de alta. Aunque las dosis bajas de anestésicos locales de acción prolongada, como la bupivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína, por lo general se administran por vía intratecal, se asocian con un riesgo significativo de retrasos en el alta hospitalaria y una menor fiabilidad de la eficacia, el inicio y la diseminación del bloqueo.10
Los anestésicos locales de acción corta pueden, por lo tanto, representar una alternativa válida en este contexto. La lidocaína ha sido el anestésico de elección durante años en el contexto de procedimientos ambulatorios. Sin embargo, su uso se ha asociado con un riesgo significativo de síntomas neurológicos transitorios (SNT) y, por lo tanto, la mayoría de los anestesiólogos han abandonado su uso.11,12 La mepivacaína también se ha asociado con síntomas neurológicos transitorios.12
La reciente reintroducción de articaína intratecal, cloroprocaína (PC) y prilocaína puede ofrecer una solución en el entorno ambulatorio, con un perfil ligeramente más rápido para PC.13
CP
CP es un anestésico local amino-éster con una vida media muy corta.7 Se introdujo y se ha utilizado con éxito para la raquianestesia desde 1952.14 El bisulfito de sodio se añadió como conservante después de 1956 a la preparación comercial de PC, denominada Nesacaína caudal y epidural. El medicamento se utilizó como anestésico epidural para pacientes obstétricas. A principios de la década de 1980, se publicaron varios informes de déficits neurológicos posiblemente asociados con la inyección intratecal inadvertida de grandes volúmenes de PC durante la analgesia del parto.15-18
Los estudios en animales mostraron un bloqueo irreversible después de la exposición de nervios de conejo a Nesacaína caudal y epidural.19 Dado que una solución de 2 mg/ml de bisulfito de sodio y pH bajo sin CP condujo de manera similar a un bloqueo irreversible solo a pH bajo, el conservante bisulfito de sodio a menudo se consideró responsable del daño neural en un ambiente ácido.19 Sin embargo, en otro estudio, las ratas desarrollaron lesiones más graves después de PC sola a través de catéteres intratecales que después de PC con 2 mg/ml de bisulfito de sodio. Además, en el mismo estudio, la administración intratecal de bisulfito solo fue comparable a la solución salina normal en ratas.20 Aunque la razón de tales hallazgos divergentes no está clara, un papel clave probablemente jugó no solo por la diferente dosificación relativa de CP y bisulfito, sino especialmente por la diferente susceptibilidad de los diferentes sistemas modelo al dióxido de azufre. Este último proviene de la evidencia de que existen diferentes niveles/actividad de sulfito oxidasa (la enzima protectora que cataliza la conversión de sulfitos en sulfatos menos tóxicos) en tejidos de mamíferos.21,22
Todos los conservantes y antioxidantes se han eliminado de dos de las tres preparaciones de CP disponibles actualmente. En Europa, la 2-cloroprocaína sin conservantes (2-CP) está disponible como solución de 10 mg/ml (Ambres, Sintetica, Mendrisio, Suiza), que fue aprobada recientemente por la Agencia Europea de Medicamentos para uso intratecal, mientras que actualmente está disponible en los Estados Unidos como solución libre de bisulfito (Nesacaine-MPF® de Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, EE.; CP genérico de Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, EE. UU.), así como con conservante, aunque a dosis más bajas (CP genérico de Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EE. UU.; bisulfito de sodio =1,8 mg/ml versus 2,0 mg/ml de la preparación original). Debido a la disponibilidad de soluciones sin conservantes y a que se han realizado estudios en humanos con CP libre de bisulfito, la formulación que contiene bisulfito no está indicada para la administración intratecal.
Uso espinal de 2-CP
El uso de 2-CP sin conservantes para la raquianestesia ha sido estudiado tanto en voluntarios sanos como en pacientes.23-28 En la Tabla 1 se presentan los principales resultados de los ensayos controlados aleatorizados sobre el uso intratecal de la PC publicados entre 2004 y 2015.
  |
Tabla 1 Resultados principales de ensayos controlados aleatorios publicados sobre cloroprocaína entre 2004 y 2015 |
Además de los estudios voluntarios, una revisión de gráficos en el Centro Médico Virginia Mason, publicada en 2004, evaluó a los primeros 122 pacientes que recibieron anestesia espinal con 2-CP: en términos de seguridad, los autores no encontraron ningún síntoma neurológico transitorio ni ningún signo de neurotoxicidad.29 Cuatro pacientes requirieron anestesia general para completar la cirugía debido a la resolución del bloqueo durante el procedimiento, mientras que dos de cada tres pacientes con anestesia combinada espinal/epidural requirieron dosis epidurales debido a la duración quirúrgica más allá del tiempo programado. Los 116 pacientes restantes toleraron la duración de la cirugía (≤60 minutos) con anestesia quirúrgica adecuada y sin complicaciones.29 Este análisis clínico retrospectivo confirma también los datos sobre la eficacia de la PC de los estudios realizados en voluntarios.23-28 La mayoría de los pacientes recibieron una dosis de 40 mg de 2-CP, que también fue la dosis más común en los ensayos preclínicos. Los intervalos de tiempo hasta la deambulación para 30 y 40 mg de 2-PC espinal fueron consistentes con estudios previos en voluntarios, mientras que el tiempo hasta el alta hospitalaria fue ligeramente más largo en pacientes quirúrgicos.29
Otra revisión de la misma Institución fue publicada en 2011, incluyendo 563 pacientes sometidos a 601 cirugías ambulatorias con anestésicos raquídeos entre agosto de 2004 y marzo de 2006.30 Los 601 anestésicos raquídeos revisados incluyeron 503 (84%) de 2 PC simples y un porcentaje menor de lidocaína hiperbárica, bupivacaína hiperbárica, procaína hiperbárica y mepivacaína simples, y la seguridad y eficacia de la PC se confirmó en el entorno ambulatorio en procedimientos genitourinarios en la gran mayoría de los casos, luego en cirugías ortopédicas, generales y ginecológicas. Se administró una formulación sin conservantes y antioxidantes de 2% de 2 – CP simples (AstraZeneca plc, Londres, Reino Unido). La cirugía duró un tiempo medio de 38±23 minutos. El fallo primario del bloqueo raquídeo tuvo una incidencia global de 1.2% debido a anestesia raquídea inadecuada y un fallo secundario de 0,8% debido a la duración imprevista del procedimiento quirúrgico que requirió conversión a anestesia general.
El dolor postoperatorio y la retención urinaria fueron las principales causas del retraso en el alta hospitalaria en el estudio de Yoos y Kopacz.29 Sin embargo, los cinco pacientes con retención urinaria se sometieron a cirugías que aumentan el riesgo de retención urinaria per se (resección trans uretral de tumor de vejiga y cirugía perirrectal).31 También en la revisión de Hejtmanek y Pollock30, la retención urinaria se confirmó como el efecto secundario más común de la unidad de cuidado postanestésico, aunque también en este caso, el 83% de los pacientes se sometieron a procedimientos caracterizados por un mayor riesgo de retención urinaria, como cistoscopia, litotricia extracorpórea con ondas de choque, cirugía peri-rectal o hernia.32 De hecho, la retención urinaria es un posible efecto secundario del bloqueo espinal, especialmente con el uso de bupivacaína y/o la adición de epinefrina al anestésico local.32 A pesar de un mayor riesgo, Smith et al no encontraron ninguna diferencia en la incidencia de retención urinaria con la adición de epinefrina a 2-CP en sus estudios de voluntarios, pero el 100% de los voluntarios reportaron síntomas vagos y similares a los de su uso, un efecto secundario no reportado previamente con la adición de epinefrina a otros anestésicos locales.23 Autores plantearon la hipótesis de que estos síntomas podrían estar relacionados con el pH ácido (3,5) de la combinación de 2-CP y epinefrina y posiblemente con las trazas de bisulfito en los viales de epinefrina. Por lo tanto, se debe evitar el uso de epinefrina en combinación con 2-CP para inyección espinal.23 Aunque actualmente se debate, la micción se ha considerado tradicionalmente como un requisito previo para el alta domiciliaria para evitar la retención urinaria, especialmente después de la raquianestesia realizada con anestésicos locales de acción prolongada.33 Sin embargo, esto puede prolongar innecesariamente la estancia hospitalaria. Curiosamente, se ha reportado que si no se presentan factores de riesgo subyacentes o relacionados con la cirugía para la retención urinaria y se administran anestésicos locales de acción corta para el bloqueo neuroaxial, la incidencia de retención urinaria es aceptablemente baja.34 Mulroy et al sugirieron una relajación de los requisitos para la micción antes del alta hospitalaria en pacientes ambulatorios que reciben bloqueo raquídeo con medicamentos de corta duración y que se someten a procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de retención urinaria, como la cirugía de miembros inferiores.35
Además de la retención urinaria, otra posible queja después de la raquianestesia es la aparición de síntomas neurológicos transitorios, de los cuales la litotomía o las posiciones de rodilla flexionada (artroscopia de rodilla) son factores de riesgo independientes.36 Sin embargo, en la encuesta de Yoos y Kopacz no hay reportes de casos de SNT, aunque el 50% de los pacientes se encontraban en litotomía o en posición de rodilla flexionada durante la cirugía y el 10% de los casos se sometieron a cirugía en posición de navaja prona.29 También en el siguiente análisis retrospectivo realizado por Hejtmanek y Pollock, no se informó de ningún caso de síntomas similares al SNT o neurotoxicidad, y la formulación sin conservantes de 2-CP se ha convertido en el anestésico local de acción corta de elección en el Virginia Mason Medical Center como una alternativa segura y eficaz a la lidocaína y la procaína para procedimientos ambulatorios cortos.30
Muchos autores investigaron la dosis espinal correcta de 2-CP para asegurar una eficacia adecuada y una resolución rápida del bloqueo en el entorno ambulatorio. Sell y Pitkanen probaron cuatro dosis diferentes de 2-CP espinal (35, 40, 45 y 50 mg) en una cohorte de 64 pacientes programados para procedimientos electivos de extremidades inferiores. La regresión del bloqueo sensorial y el tiempo hasta el alta fueron más rápidos en los grupos de dosis más bajas (35 y 40 mg), aunque el nivel más alto de bloqueo y el tiempo hasta completar la regresión del bloqueo fueron comparables en los cuatro grupos.37
En un intento de encontrar la dosis mínima efectiva para la inyección intratecal, Kopacz probó 10 y 20 mg de 2-CP simples.38 La dosis más baja, 10 mg, debe considerarse la dosis sin efecto para la raquianestesia, aunque proporcionó una debilidad motora transitoria. De manera similar, la dosis de 20 mg no produjo de manera confiable un bloqueo motor denso, a pesar de que fue capaz de producir un nivel cefálico de anestesia sensorial de al menos L1 en todos los sujetos.38
Casati et al probaron tres dosis diferentes (30, 40 y 50 mg) para la administración intratecal en 45 pacientes sometidos a procedimientos electivos de extremidades inferiores que duraron menos de 60 minutos y con un nivel dermatomérico requerido en T10.Como era de esperar, la resolución del bloqueo espinal y el tiempo hasta la recuperación de los resultados de la deambulación estuvieron relacionados con la dosis. Casati et al incluyeron pacientes sometidos a procedimientos que duraron entre 45 y 60 minutos, encontrando que el 33% de los pacientes en el grupo de 30 mg requirieron suplementación analgésica intraoperatoria como resultado de analgesia insuficiente. Los autores concluyeron que la dosis de 30 mg puede no ser adecuada para procedimientos de extremidades inferiores que duran ≤60 minutos.39
Yoos y Kopacz encontraron, en cambio, una tendencia creciente hacia la administración de la dosis más baja de 30 mg de 2-CP en su entorno ambulatorio, y una disminución en la adición de fentanilo entre sus anestesiólogos, lo que indica que la selección correcta de pacientes y cirugía permite un uso exitoso también de la dosis de 30 mg.29
2-CP versus otros anestésicos locales de acción rápida
En la revisión retrospectiva de Hejtmanek y Pollock30, 2-CP mostró un perfil más rápido que la lidocaína en términos de tiempo desde la inyección hasta la deambulación y tiempo desde la inyección hasta el alta hospitalaria con una incidencia comparable de retención urinaria.
La comparación con la lidocaína, así como con otros anestésicos locales de acción corta, ha sido ampliamente evaluada en la literatura. Kouri y Kopacz compararon la inyección intratecal de lidocaína al 2% de 40 mg con lidocaína al 2% de 40 mg 2-CP en ocho voluntarios sanos y demostraron un perfil más rápido para 2-CP, demostrando un tiempo de resolución más corto del bloqueo sensorial y un tiempo significativamente más corto para completar la regresión del bloqueo y la micción.27 De manera consistente con estos datos de voluntarios, Casati et al encontraron un perfil de recuperación más rápido de los bloqueos sensoriales y motores y un tiempo de deambulación más rápido después de 2-CP que después de una dosis igual de lidocaína en 30 pacientes sometidos a artroscopia de rodilla. No se observaron diferencias significativas en los tiempos de alta hospitalaria debido a tiempos comparables a la micción espontánea, que fue requerida como criterio para el alta de los pacientes.40
También Vaghadia et al compararon lidocaína y 2-CP en combinación con fentanilo, para proporcionar anestesia espinal selectiva para la resección transuretral ambulatoria de la próstata. Los autores no encontraron ninguna diferencia estadística entre los dos grupos con respecto a las variables de inicio y desplazamiento del bloqueo espinal. Los autores relataron cuatro casos de síntomas neurológicos transitorios después de la lidocaína y un caso de síndrome similar a cauda andom después de la PC en un paciente de 66 años, que desarrolló síntomas dentro de las 24 horas después de una raquianestesia L3-L4 sin incidentes con una aguja de 25 G, que persistieron durante varias semanas. El paciente se quejaba de entumecimiento en ambas nalgas que se extendía por los muslos posteriores hasta ambos pies, debilidad en los muslos, dolor punzante en las piernas anteriores que requería tratamiento bilateral con oxicodona oral y retención urinaria. Sin embargo, el paciente se recuperó después de algunas semanas.41
Un estudio más reciente de Breebart et al, aleatorizó a 100 pacientes sometidos a artroscopia de día para recibir lidocaína 60 mg o CP 40 mg por vía intratecal con o sin una carga previa de cristaloide de 500 ml. Los autores no encontraron diferencias en el tiempo de micción dentro de los grupos de PC o lidocaína, aunque el alta y la micción fueron más rápidos con PC que con lidocaína. Al observar subgrupos, solo el grupo de PC que recibió pre-carga se descargó más rápido que los dos grupos de lidocaína y se produjeron problemas de micción más graves (que requirieron una sola evacuación de la vejiga hacia dentro y hacia fuera) en el grupo de lidocaína con pre-carga en comparación con ambos grupos de PC, lo que demuestra un perfil más favorable para la PC en el entorno ambulatorio.42
También se comparó CP 30 mg con otro anestésico local de acción rápida, procaína 80 mg, que mostró una eficacia quirúrgica similar, pero tiempos de bloqueo sensorial y alta significativamente más cortos.28
Förster et al compararon articaína 40 mg con PC 40 mg en 36 pacientes programados para artroscopia de rodilla en un día. Los autores encontraron un inicio comparable y una diseminación máxima de la raquianestesia, mientras que el offset fue significativamente más lento con la articaína que con la PC.43
PC versus bupivacaína
2-PC se ha comparado con bupivacaína en los estudios de Yoos y Kopacz35 y Lacasse et al.44 En el primer estudio, se compararon 40 mg de 2-PC con 7.5 mg de bupivacaína en un estudio doble ciego, aleatorizado, cruzado y voluntario en términos de anestesia por pinchazos, fuerza motora, tolerancia al torniquete y estimulación eléctrica, y criterios de descarga simulada.37 Lacasse et al compararon 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica 0,75% con 40 mg de 2-PC 2% en 106 pacientes.44 Los autores de ambos estudios encontraron tiempos de alta significativamente más largos con dosis bajas de bupivacaína que con 2-PC. Todas las variables de desplazamiento mostraron una resolución más rápida del bloqueo espinal después de 2 CP, incluyendo el tiempo de regresión de dos segmentos, el tiempo de regresión a L1, el tiempo de regresión completa a S2, la duración del bloqueo motor, el tiempo hasta la deambulación y el tiempo hasta el primer requerimiento analgésico. Lacasse et al relataron un caso de NT después de 2 CP espinal y un caso después de bupivacaína espinal, ambos identificados en la llamada telefónica de seguimiento de 24 horas. Los síntomas se definieron como dolor o disestesia en piernas y / o glúteos en las primeras 24 horas después de la recuperación en dos pacientes de sexo femenino de 50 a 60 años que se sometieron a suspensión uretral sin tensión transobturadora en posición de litotomía. Como afirman los autores, el diagnóstico diferencial incluye las neuropatías bien descritas que se sabe que están asociadas con la posición de litotomía, así como el trauma quirúrgico debido al atrapamiento del nervio obturador durante la colocación del cabestrillo. Por lo tanto, los autores no pudieron ser concluyentes sobre el diagnóstico de SNT.44 Pacientes que recibieron 2-PC intratecal demostraron tiempos más rápidos hasta la micción y tiempos entre el primer intento y la micción exitosa. Camponovo et al. también realizaron un estudio clínico que demostró que la raquianestesia realizada con 50 mg de 2-CP al 1% proporciona anestesia raquídea adecuada para procedimientos ambulatorios de abdomen inferior y miembros inferiores que duran menos de 40 minutos, con una recuperación más rápida de la anestesia y elegibilidad para el alta domiciliaria en comparación con 10 mg de bupivacaína al 0,5% al 0,5%.45 Los autores encontraron que el tiempo de inicio era casi el mismo con 2-CP 50 mg al 1% y 10 mg de bupivacaína 0.5% y tiempos de desplazamiento más rápidos confirmados después de la raquianestesia de 2 CP.45
Conclusión
La disponibilidad de anestésicos locales de acción corta confiables y seguros ha renovado recientemente el interés en la técnica espinal para cirugía ambulatoria, ofreciendo una alternativa a la anestesia general.
Intratecal 1% o 2% 2-CP representa una alternativa interesante a la lidocaína para bloqueos quirúrgicos y procedimientos quirúrgicos cortos o ultracortos. En comparación con la bupivacaína espinal, resultó en un desplazamiento significativamente más rápido de los bloqueos sensoriales y motores con un tiempo de inicio similar. La seguridad del uso intratecal de la formulación de 2-CP sin conservantes se mantiene actualmente tanto en ensayos clínicos como en voluntarios. La literatura sugiere una dosis de entre 30 y 60 mg para procedimientos que duran 60 minutos o menos, mientras que 10 mg se considera la dosis sin efecto. Se necesitan más investigaciones para determinar la adecuación de la dosis más baja recomendada de 30 mg en procedimientos ultracortos de 40 minutos de duración en las extremidades inferiores (nivel de dermatoma requerido en T12).
Divulgación
Stefano Bonarelli y Daniela Ghisi no informan de conflictos de interés en este trabajo.