Circuncisión

Lo que el anestesiólogo debe Saber antes del Procedimiento quirúrgico

Las indicaciones más comunes para la circuncisión son la fimosis, la balanitis y la preferencia de los padres. Este procedimiento se puede realizar con anestesia local, regional o general. En neonatos y adultos, la circuncisión se puede realizar bajo anestesia local. En bebés y niños, la circuncisión se realiza con mayor frecuencia bajo anestesia general. El sangrado postoperatorio es la complicación más probable de la cirugía de circuncisión.

¿Cuál es el riesgo de retraso para obtener información preoperatoria adicional?

La circuncisión es típicamente un procedimiento electivo; por lo tanto, la condición del paciente debe optimizarse antes de la operación. Si un bebé es un bebé prematuro que tiene menos de 50 a 60 semanas de edad post-conceptual (PCA), requerirá monitoreo de apnea postoperatorio. Por lo tanto, la cirugía debe retrasarse hasta que este riesgo se minimice y se pueda realizar de forma segura en forma ambulatoria.

Urgente / Urgente: La circuncisión rara vez, si es que alguna vez, es un procedimiento urgente o de emergencia. Sin embargo, en el raro caso de que se deba realizar con urgencia de forma que no sea posible un ayuno preoperatorio adecuado, se debe realizar una inducción de secuencia rápida.

Electivo: Evaluación preoperatoria de rutina y técnicas anestésicas estándar deben ser realizadas.

Evaluación preoperatoria

Se debe realizar una evaluación preoperatoria minuciosa y de rutina que incluya antecedentes de nacimiento, antecedentes quirúrgicos y anestésicos, afecciones médicas, medicamentos, alergias y antecedentes familiares de problemas anestésicos. Se debe consultar al paciente o a su familia con respecto a un historial de anormalidades de sangrado o coagulación encontradas en procedimientos anteriores. También se deben revisar los antecedentes familiares del paciente para evaluar los trastornos hemorrágicos familiares subyacentes que pueden complicar la circuncisión y el manejo postoperatorio. La presencia de un trastorno hemorrágico no diagnosticado podría conducir potencialmente a una pérdida significativa de sangre durante la cirugía, lo que requeriría reanimación o transfusión.

las condiciones médicamente inestables que justifican una evaluación adicional incluyen: antecedentes de anormalidad de sangrado/coagulación en el paciente o su familia.

Puede estar indicado retrasar la cirugía si se necesita un estudio para el trastorno hemorrágico (o no se dispone de información o recomendaciones relevantes) o el paciente no está optimizado médicamente (p. ej. las sibilancias deben tratarse antes de la anestesia general para la circuncisión), o el paciente es un ex bebé prematuro que aún no tiene una PCA de 50 a 60 semanas.

¿Cuáles son las implicaciones de la enfermedad coexistente en el cuidado perioperatorio?

La circuncisión es un procedimiento relativamente menor que no presenta compromiso hemodinámico en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad coexistente estable pueden someterse a este procedimiento de forma segura. Sin embargo, los pacientes que se presentan para cualquier procedimiento quirúrgico deben someterse a una historia preoperatoria detallada y un examen físico para identificar condiciones que pueden ponerlos en riesgo por anestesia o cirugía. En el caso de la circuncisión, tales afecciones incluirían una diátesis sangrante, antecedentes de prematuridad, cardiopatía congénita subyacente no corregida o inestable y una enfermedad respiratoria en evolución.

b. Sistema cardiovascular:

Condiciones agudas / inestables

Los niños con cardiopatía congénita merecen una evaluación cuidadosa. El anestesiólogo debe comprender el defecto cardíaco específico, la presencia de derivaciones de derecha a izquierda o de izquierda a derecha, la presencia de cianosis, un historial que sugiera insuficiencia cardíaca e intolerancia al ejercicio. La intolerancia al ejercicio en bebés pequeños puede manifestarse como dificultad para respirar o diaforesis durante los alimentos o alimentación deficiente. Los pacientes deben optimizarse cardiovascularmente antes de la circuncisión. La American Heart Association ya no recomienda la profilaxis antibiótica para la endocarditis bacteriana subaguda en niños con defectos cardíacos congénitos sometidos a circuncisión.

c. Pulmonar:

Enfermedad reactiva de las vías respiratorias (asma)

Se debe llevar a cabo una historia completa de enfermedad reactiva de las vías respiratorias que incluya exacerbaciones recientes, uso de medicamentos preventivos y/o de rescate y actividad reciente de la enfermedad. Además, un historial de visitas previas al departamento de emergencias, admisión al hospital y/o a la unidad de cuidados intensivos y la necesidad de explosiones de esteroides proporcionarán información valiosa sobre la gravedad del asma. Se debe optimizar a los pacientes desde este punto de vista antes de la cirugía de circuncisión y se les debe indicar que continúen con sus medicamentos hasta el momento de la cirugía. Los pacientes que tienen sibilancias activas el día de la cirugía deben posponer la cirugía hasta que se hayan optimizado.

Antecedentes de prematuridad

Los pacientes nacidos antes de las 37 semanas de edad gestacional son susceptibles a eventos apneicos después de los anestésicos. Los pacientes que no tienen 50-60 semanas de edad post-conceptual requieren un seguimiento estrecho de la apnea después de la cirugía. Por lo tanto, la circuncisión debe posponerse hasta que el bebé sea mayor y el riesgo de apnea postoperatoria disminuya, por lo que la cirugía ambulatoria es una opción segura.

d. Renal-GI:

N/A

e. Neurológica:

N/A

f. Endocrina:

N/A

g. Sistemas/afecciones adicionales que pueden ser motivo de preocupación en un paciente sometido a este procedimiento y son relevantes para el plan anestésico (p. ej., musculoesquelético en procedimientos ortopédicos, hematológicos en un paciente con cáncer)

Como se describió anteriormente, los trastornos de coagulación subyacentes pueden poner a los pacientes sometidos a circuncisión en riesgo de sangrado durante o después del procedimiento. Además, la presencia de coagulopatía sería una contraindicación absoluta para el uso de anestesia regional, particularmente el bloqueo neuroaxial.

h. ¿Se observan medicamentos con frecuencia en pacientes sometidos a este procedimiento y cuáles deberían ser los más preocupantes?

No.

i. ¿Qué se debe recomendar con respecto a la continuación de los medicamentos tomados de forma crónica?

Todos los medicamentos crónicos deben continuarse antes de la circuncisión, excepto los medicamentos antiagregantes plaquetarios. Los medicamentos antiagregantes plaquetarios deben suspenderse antes de la cirugía, especialmente si se planea un bloqueo regional para el control del dolor postoperatorio.

j. Cómo modificar la atención para pacientes con alergias conocidas

N / A

k. Alergia al látex: Si el paciente tiene sensibilidad al látex (por ejemplo, erupción de guantes, ropa interior, etc.).) frente a la reacción anafiláctica, prepare el quirófano con productos sin látex.

N / A

l. ¿Tiene el paciente alguna alergia a los antibióticos-Alergias a los antibióticos comunes y antibióticos alternativos

N / A

m. ¿Tiene el paciente antecedentes de alergia a la anestesia?

Hipertermia maligna (HM)

Documentada: Evite todos los agentes desencadenantes, como la succinilcolina y los agentes inhalatorios. Seguir un plan de anestesia general propuesto: anestesia intravenosa total con propofol ± infusión de opioides ± óxido nitroso. Asegúrese de que haya un carrito MH disponible .

Anestésicos locales/ relajantes musculares

En pacientes con antecedentes de alergia a los anestésicos locales, se debe evitar la anestesia regional y administrar analgesia con opioides orales o intravenosos. Se puede usar acetaminofén oral o intravenoso como analgésico adyuvante. Se deben evitar los relajantes musculares en niños con trastornos neuromusculares desconocidos como las miopatías o si hay una alergia documentada. Además, la succinilcolina no debe utilizarse en pacientes susceptibles a la HM.

¿Qué pruebas de laboratorio se deben obtener y se ha revisado todo?

Las pruebas de laboratorio de rutina no están indicadas antes de la circuncisión.

Manejo intraoperatorio: ¿Cuáles son las opciones para el manejo anestésico y cómo determinar la mejor técnica?

La circuncisión se puede realizar con éxito bajo anestesia local, regional o general. Mientras que se realiza comúnmente bajo anestesia local en neonatos, la circuncisión en bebés y niños se realiza típicamente bajo anestesia general. La anestesia regional también se puede considerar para pacientes mayores que pueden cooperar para la colocación de bloqueos y en pacientes en los que la anestesia general está contraindicada. Además, se pueden usar técnicas regionales junto con anestesia general para proporcionar analgesia postoperatoria.

a. Anestesia regional –

Beneficios del neuroaxial

: Puede permitir que el proveedor evite la instrumentación de las vías respiratorias, así como los anestésicos y sedantes inhalatorios.

Inconvenientes: En niños y adultos, puede resultar en un bloqueo motor indeseable de las extremidades inferiores y retención urinaria postoperatoria. Además, los niños pueden ser incapaces de cooperar para la colocación de bloques y pueden tener dificultades para permanecer inmóviles durante el procedimiento a pesar de un bloqueo adecuado.

Problemas: Los pacientes deben haber dejado de utilizar agentes antiagregantes plaquetarios durante el tiempo adecuado antes de la técnica neuroaxial, y deben ser cognitivamente apropiados para cooperar en la colocación de bloqueos (es decir, niños mayores y adultos).

Bloqueo de nervios periféricos

Beneficios: Puede proporcionar un control adecuado del dolor sin comprometer la función motora o causar retención urinaria postoperatoria, pero puede ser inadecuado como único anestésico para el procedimiento en niños que no pueden cooperar durante el procedimiento.

Inconvenientes: Puede no anestesiar completamente el área de interés, lo que requiere sedación o anestesia general.

b. Beneficios de la anestesia general

: Permite al proveedor inmovilizar al paciente para el procedimiento, lo que de otro modo podría ser difícil, especialmente con bebés y niños.

Inconvenientes: Requiere la administración de medicamentos y sedantes que pueden deprimir la respiración, especialmente en neonatos prematuros y aquellos que tienen menos de 50-60 semanas de edad post-conceptual.

c. Cuidado de anestesia monitorizado

Beneficios: Puede disminuir la cantidad total de medicamentos administrados y, por lo tanto, puede acelerar la recuperación. Puede permitir que el proveedor evite la instrumentación de las vías respiratorias.

Inconvenientes: Los pacientes, especialmente los niños pequeños, pueden ser incapaces de quedarse quietos para el procedimiento, lo que puede dificultar las condiciones de operación para el cirujano.

¿Cuál es el método de anestesia preferido por el autor y por qué?

Para bebés y niños pequeños, se prefiere la inducción de mascarillas con oxígeno/óxido nitroso/sevoflurano. En niños mayores, las inducciones intravenosas son una posibilidad. Después de la inducción, la vía aérea se puede manejar con una LMA en pacientes que no presentan riesgo de aspiración, o con un TET en los casos en que se desea una vía aérea más segura. Para el dolor postoperatorio, un bloqueo nervioso del pene proporciona un excelente control del dolor, al tiempo que minimiza las náuseas y vómitos postoperatorios y el bloqueo motor. Una analgesia caudal también proporciona una analgesia postoperatoria eficaz, pero puede causar un bloqueo motor indeseable.

¿Qué antibióticos profilácticos se deben administrar?

No hay recomendación actual sobre la elección/dosificación estándar de antibióticos para la circuncisión, por SCIP.

¿Qué necesito saber sobre la técnica quirúrgica para optimizar mi atención anestésica?

Los pacientes se colocan en decúbito supino en la mesa de operaciones; por lo tanto, tanto la LMA como la TET son técnicas de manejo de la vía aérea adecuadas.

¿Qué puedo hacer en el intraoperatorio para ayudar al cirujano y optimizar la atención al paciente?

El sangrado postoperatorio puede aumentar en pacientes que presentan dolor o agitación al final de la cirugía, por lo tanto, la aparición suave y el control adecuado del dolor son importantes.

¿Cuáles son las complicaciones intraoperatorias más comunes y cómo se pueden evitar/tratar?

Los pacientes con mascarilla laríngea pueden experimentar laringoespasmo en la incisión si la profundidad anestésica no es suficiente. Para evitar el laringoespasmo, los pacientes con MLS pueden requerir ventilación manual antes de la incisión para garantizar una profundidad de anestesia adecuada. Otras posibles complicaciones incluyen la inyección intravascular inadvertida de anestésicos locales durante la colocación del bloqueo y el sangrado del sitio quirúrgico.

a. Neurológica:

N / A

b. Si el paciente está intubado, ¿existen criterios especiales para la extubación?

No. Los pacientes deben ser desentubados después de que cumplan los criterios estándar. En pacientes con asma grave, se puede considerar la extubación profunda para evitar irritación de las vías respiratorias y broncoespasmo.

c. Manejo postoperatorio

¿Qué modalidades analgésicas puedo implementar?

El dolor postoperatorio se puede controlar con medicamentos (orales e intravenosos) y / o técnicas de anestesia regional (bloqueo del nervio dorsal del pene, bloqueo del anillo del pene o bloqueo caudal). Una revisión reciente no encontró diferencia entre la técnica de medicación intravenosa, la técnica de bloqueo del nervio dorsal del pene y la técnica de bloqueo caudal con respecto al tiempo para la analgesia de rescate. Del mismo modo, no se encontró diferencia entre estos grupos con respecto a las náuseas y vómitos postoperatorios. Hay varias opciones farmacológicas, incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, como el ketorolaco 0.5 mg / kg IV (consulte con el cirujano antes de la administración), paracetamol (10-15 mg/kg por vía oral antes de la operación) y opioides (morfina 0,05-0,1 mg/kg IV) que se pueden usar en combinación para proporcionar un control eficaz del dolor.

Además, se ha demostrado que las técnicas anestésicas regionales proporcionan un excelente control del dolor en el postoperatorio, al tiempo que minimizan el uso de medicamentos opioides. Como el bloqueo del anillo subcutáneo y el bloqueo dorsal del pene proporcionan anestesia a los dos tercios distales del pene, estos bloqueos se consideran adecuados para el dolor postoperatorio después de la cirugía de circuncisión. Sin embargo, los estudios han demostrado que el bloqueo del nervio dorsal del pene es superior al bloqueo del anillo con respecto a la analgesia. Además, el bloqueo caudal y el bloqueo del nervio dorsal del pene tienen resultados analgésicos similares, pero el bloqueo caudal puede resultar en un bloqueo motor indeseable postoperatorio. También hay evidencia de que el uso de ultrasonido para colocar el bloqueo del nervio dorsal del pene resulta en un bloqueo más efectivo que un enfoque basado en puntos de referencia. Además, se debe enfatizar que la epinefrina no debe ser utilizada en bloqueos nerviosos periféricos del pene, ya que puede ocurrir vasoespasmo que conduce a necrosis.

¿Qué nivel de acuidad de cama es apropiado?

La circuncisión suele ser un procedimiento ambulatorio. Si se realiza un anestésico en un recién nacido prematuro que tiene menos de 50-60 semanas de edad post-conceptual (dependiendo de la institución), el paciente debe ser ingresado postoperatorio para monitoreo de apnea durante 24 horas.

¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias comunes y las formas de prevenirlas y tratarlas?

El sangrado postoperatorio puede aumentar en pacientes que están llorando, agitados o inquietos en el período de recuperación. Proporcionar un control eficaz del dolor postoperatorio puede disminuir la incidencia de esta complicación.

¿Cuál es la evidencia?

Beyaz, SG. «Comparación de la eficacia analgésica postoperatoria del bloqueo caudal versus el bloqueo del nervio dorsal del pene con levobupivacaína para la circuncisión en niños.». Dolor Coreano J. vol. 24. 2011. p 31-5.

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Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. «¿ Es mejor el bloqueo del pene que el bloqueo epidural caudal para la analgesia postcircuncisión?». J Anesth . vol. 19. 2005. p 36-9. (Todos estos artículos proporcionan técnicas regionales específicas para la analgesia posterior a la circuncisión.)

Blaise, G, Roy, WL. «Alivio del dolor postoperatorio después de la reparación de hipospadias en pacientes pediátricos: analgesia regional versus analgésicos sistémicos.». Anestesiología . vol. 65. 1986. p 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. «A practice of anesthesia for infants and children» (en inglés). 2008.

Hammer, G, Hall, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. «Anestesia para cirugía general abdominal, torácica, urológica y bariátrica». 2011. p 745-85. (Estos artículos proporcionan consideraciones anestésicas generales para la circuncisión.)