El programa Childsmile fue iniciado por el documento de política de 2005 del Ejecutivo escocés, Un plan de acción para mejorar la salud bucal y modernizar los servicios dentales en Escocia.6 Su objetivo era mejorar la salud bucal de los niños en Escocia y reducir las desigualdades tanto en la salud dental como en el acceso a los servicios dentales, cambiando el equilibrio de la atención hacia una atención más preventiva y anticipada y promoviendo la mejora de la salud desde la infancia. El programa se basó en directrices clínicas publicadas7,8 y en la experiencia adquirida en programas anteriores de mejora de la salud bucal infantil en Escocia. Se centraron en la promoción de la salud dirigida por los visitantes,la prevención clínica en la atención odontológica primaria10 y las iniciativas basadas en el desarrollo comunitario.11,12 Su énfasis en la reducción de las desigualdades en la salud bucal es coherente con la política gubernamental tanto en el contexto escocés como en el inglés.1,6,13,14 El programa se basa en el marco de promoción de la salud establecido en la Carta de Ottawa de la OMS,15 es decir, la creación de políticas públicas saludables, la creación de entornos de apoyo, el fortalecimiento de la acción comunitaria, el desarrollo de habilidades personales y la reorientación de los servicios de salud. Durante la elaboración del programa de demostración se han celebrado consultas con una amplia gama de grupos y expertos (Fig. 1).
Mapa de partes interesadas
Inicialmente, a principios de 2006 se establecieron dos programas de demostración, uno en el este de Escocia y otro en el Oeste. En la parte occidental, el programa se estableció para atender a los niños desde el nacimiento y promover la mejora de la salud bucal y la prevención de la caries en los servicios odontológicos de consulta y atención primaria asalariada y en las comunidades locales. El programa para el Este de Escocia se concibió para llevar a cabo actividades adicionales de prevención clínica a través de servicios dentales de atención primaria remunerada, dirigidos a niños de tres años o más que asisten a guarderías y escuelas primarias prioritarias.
Los programas tuvieron una fase inicial de demostración de tres años, y se esperaba que evolucionaran en respuesta al seguimiento, la evaluación y la retroalimentación de las partes interesadas en curso. Ambos siguieron un enfoque específico para mejorar la salud bucal de los niños pequeños y complementaron el plan nacional establecido de pasta de dientes y cepillos de dientes para todos los niños escoceses de hasta seis años de edad.16 Esta combinación de intervenciones focalizadas y basadas en la población y la justificación que la sustenta son discutidas más a fondo por Shaw et al.17
En 2008, estos programas se volvieron a designar como cuatro elementos interrelacionados que combinaban enfoques específicos y basados en la población: Práctica Infantil, Guardería Infantil, Escuela Infantil y Núcleo Infantil. Al año siguiente, se inició una fase provisional de dos años que llevaría a la implantación de estos elementos integrados en toda Escocia, que culminaría al final de ese tiempo en su adopción como servicios dentales infantiles convencionales.
La práctica de cuidado infantil
La práctica de cuidado Infantil comenzó en enero de 2006, funcionando desde servicios dentales de atención primaria en comunidades desfavorecidas del oeste de Escocia. Se centró en primera instancia en los bebés menores de 2 años, ampliándose para incluir a los niños mayores a medida que se desarrollaba. Los objetivos iniciales de la Práctica de Childsmile eran::
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Desarrollar y establecer vínculos formales entre los servicios dentales de atención primaria y el servicio de visitas de enfermería y salud pública
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Aumentar la conciencia de los padres para apoyar el desarrollo de buenos comportamientos de salud bucal en la infancia
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Promover la promoción de la salud bucal y la prevención clínica dentro de los servicios dentales de atención primaria.
Durante la fase de demostración del programa, los visitadores de salud de las áreas de Práctica de Childsmile adoptaron un protocolo de Evaluación del Riesgo de Caries (CRA) para identificar a los bebés (de 11 días a ocho semanas de edad) con mayor riesgo de desarrollar caries dental. Con el consentimiento de los padres, las familias de esos niños fueron remitidas a Trabajadores de Apoyo a la Salud Dental, un nuevo grupo de personal contratado, capacitado y financiado a través de Childsmile, y empleado por Asociaciones Comunitarias de Salud (y Atención) (CH (C) Ps). El DHSWs trabaja en estrecha colaboración con los visitantes de salud para proporcionar un enfoque en la mejora de la salud bucal basada en la comunidad, apoyo familiar individual y enlace entre los servicios de atención médica. Visitan a las familias inscritas en Childsmile en sus hogares para alentar y facilitar la asistencia a los servicios dentales Childsmile, refuerzan los mensajes de salud bucal entre las visitas al dentista y vinculan a las familias con otras actividades o recursos comunitarios (por ejemplo, ferias de destete, habilidades para cocinar con un presupuesto limitado, cooperativas de alimentos) que apoyan la salud bucal.
Se invitó a todos los consultorios dentales dentro de las áreas objetivo a unirse al programa y a los que aceptaron se les ofreció apoyo central en forma de orientación, capacitación y financiación. Los pagos de la práctica consistían en pagos trimestrales para la prestación continua del servicio; una asignación de capacitación otorgada para reembolsar a la enfermera dental el tiempo empleado y los gastos de viaje incurridos para asistir a la capacitación nocturna, o para permitir que la práctica rellene al personal que participa en la capacitación diurna; y un pago de capitación por cada niño inscrito en Childsmile, pagadero además de los pagos existentes del NHS.
El DHSW alienta a las familias a visitar un consultorio del servicio dental general (GDS) o servicios de atención primaria por cuenta ajena, comenzando cuando su hijo tiene alrededor de seis meses de edad, con al menos seis intervalos mensuales a partir de entonces. Las sesiones de Childsmile en estos entornos incluyen consejos dietéticos, demostraciones de cepillado de dientes y prevención clínica adaptada a las necesidades del niño. El programa promueve la combinación de habilidades y un enfoque de equipo para la prestación de atención, con sesiones impartidas por el miembro más apropiado del equipo dental. Se espera que las familias que requieren atención adicional reciban citas más largas o más regulares con los servicios dentales. Por lo general, la entrega la realiza una Enfermera Dental de Servicio Extendido (EDDN, por sus siglas en inglés) capacitada por Childsmile en promoción de la salud bucal y aplicación de barniz de flúor (vea a continuación). Cuando un EDDN aplica barniz de fluoruro, el dentista primero debe revisar los aspectos relevantes de la historia clínica del niño y proporcionar una receta por escrito para la aplicación del barniz. Cualquier cambio en la historia clínica del niño que pueda ser relevante para la aplicación de barniz de fluoruro también requiere que el EDDN consulte con el dentista. A medida que el niño crece, otros miembros del equipo dental se involucran más para garantizar que se lleven a cabo evaluaciones de salud bucal y se brinde la atención preventiva y restaurativa adecuada. El programa sigue las directrices de la SIGN7, 8 e incorporará cualquier orientación futura pertinente para el contexto escocés.18
Guardería Infantil y Escuela Infantil
Guardería Infantil y Escuela Infantil ofrecen actividades de prevención clínica a través de servicios dentales de atención primaria remunerada para niños que asisten a guarderías y escuelas primarias prioritarias. «Prioridad» se define como el 20% de las escuelas de párvulos y primarias con la mayor proporción de niños que viven en el quintil local más desfavorecido de las zonas con código postal, identificado a través del Índice Escocés de Privación Múltiple (SIMD).19
Guardería y Escuela Infantil:
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Mejorar la salud bucal de los niños de tres años o más que se beneficiarían más de la atención dental preventiva
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Facilitar la atención dental adicional para los niños que se considera que la necesitan
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Promover la concienciación sobre una buena salud bucal para ayudar a generar un cambio de comportamiento adecuado en los niños.
A los niños que asisten a guarderías o escuelas prioritarias se les ofrecen intervenciones de barniz de fluoruro dos veces al año, aplicadas por EDDNs, y se les ayuda a registrarse con un dentista. Dado que lo que se prioriza es el establecimiento, en lugar de la identificación de un niño individual, se ofrece la intervención a todos los niños que la asisten. Esto elimina la necesidad de planes de tratamiento individuales. Un proceso sólido de consentimiento y validación de los padres para la colocación del barniz de fluoruro está en su lugar.
A diferencia del personal que trabaja en la Práctica de Cuidado Infantil, los trabajadores sanitarios del Departamento de Seguridad Social que trabajan en este entorno se emplean en gran medida a través de servicios dentales de atención primaria remunerados. La función del Departamento de Salud y Bienestar Social en la Guardería Infantil y la Escuela Infantil es establecer enlaces con el personal de la guardería y la escuela, reunirse con los padres, presentar el programa y solicitar el consentimiento, lo que incluye el registro de un historial médico básico pertinente a la salud bucal. Siguen siendo el principal punto de contacto dental y, por lo tanto, ocupan una posición ideal para introducir la promoción de la salud bucal y la atención preventiva clínica en el entorno educativo.
Al recibir los formularios de consentimiento completos, el historial médico de cada niño es revisado por un dentista asalariado designado. Los niños consentidos cuyos antecedentes médicos no llevan ninguna contraindicación reciben una receta individual para barniz de fluoruro, que se registra en el formulario de consentimiento. Si un niño tiene una contraindicación, se le excluye del tratamiento con barniz de fluoruro en el entorno educativo, pero se le ofrecen los demás beneficios del programa, por ejemplo, ayuda para encontrar y registrarse con un dentista.
Como documento complemento5 a estos detalles, el programa ha generado registros relativos a decenas de miles de niños y sus familias. El Centro de Informática de la Salud (HIC), que trabaja con la Unidad de Investigación de Servicios de Salud Dental & de la Universidad de Dundee, recibió el encargo de desarrollar una solución de salud electrónica para capturar datos de rutina e información relacionada sobre niños matriculados en Guarderías y Escuelas Infantiles, facilitando el seguimiento de los procesos de consentimiento y las aplicaciones de flúor. La flexibilidad de esta infraestructura, junto con el registro del Índice de Salud de la Comunidad (CHI), permite establecer vínculos futuros entre la Guardería Infantil y la Escuela y otras bases de datos clave.
Las presiones financieras y de mano de obra harían inviable la entrega de un programa de barniz de fluoruro a gran escala a través de la mano de obra de dentista o higienista/terapeuta por sí sola. La inclusión del Consejo Dental General (GDC) de la aplicación de barniz de fluoruro por parte de la enfermera dental en su Ámbito de Práctica en 2007 permitió que se llevara a cabo una intervención de salud pública de esta naturaleza, y ofrece a las enfermeras dentales una habilidad adicional que pueden desarrollar durante sus carreras. A medida que los niños progresan en la escuela primaria, también pueden recibir selladores de fisuras de un dentista, higienista o terapeuta para proporcionar protección adicional contra la caries.
Childsmile Core
El programa Childsmile fue diseñado para complementar un plan nacional de pasta de dientes y cepillado de dientes que se había establecido unos años antes. Esta iniciativa incluye la distribución gratuita de paquetes de pasta de dientes y cepillos de dientes a todos los niños de Escocia al menos en seis ocasiones durante sus primeros cinco años, además de la oferta de cepillado diario gratuito de dientes a cada niño de 3 y 4 años que asiste a la guardería en Escocia. Además, el programa de cepillado de dientes está a disposición de los niños de primer y segundo año de primaria de las escuelas situadas en zonas desfavorecidas de las juntas del Servicio Nacional de Salud de todo el país. La coordinación de este programa, que ahora se denomina Childsmile Core, ha dado lugar a la adquisición nacional de suministros y a la publicación y aplicación de normas nacionales.16