Introducción
La cerebelitis aguda, una enfermedad rara recientemente descrita, constituye la forma más grave de enfermedad infecciosa/inflamatoria cerebelosa.1,2 Este síndrome clínico / radiológico puede estar asociado con encefalopatía aguda o subaguda, hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos y disminución del nivel de conciencia) y síndrome cerebeloso (ataxia, dismetria, disartria y vértigo).3 Desde el punto de vista radiológico, las secuencias de IRM ponderadas en T2 y FLAIR revelan hiperintensiones unilaterales o bilaterales de la corteza cerebelosa, mientras que la TC puede mostrar dilatación leve del tercer ventrículo y lateral, hidrocefalia marcada, un pequeño cuarto ventrículo y compresión de las estructuras de la fosa posterior.2 La cerebelitis aguda generalmente se desarrolla durante el curso de una infección primaria del cerebelo o después de una infección o vacunación.4 El curso clínico varía mucho, desde un curso relativamente benigno y autolimitado hasta una presentación extremadamente grave5-7 cuyas complicaciones asociadas (compresión de la fosa posterior, hidrocefalia aguda, hipertensión intracraneal) pueden poner en peligro la vida del paciente. Esta emergencia médica y quirúrgica puede responder a dosis altas de corticosteroides; en casos más graves, puede requerir un drenaje ventricular externo o incluso cirugía descompresiva.
Presentamos nuestra experiencia con cerebelitis aguda en pacientes pediátricos, centrándose en los síntomas, las herramientas de diagnóstico, el tratamiento y la progresión.
Pacientes y métodos
Nuestro estudio incluyó a todos los pacientes diagnosticados de cerebelitis e incluidos en la base de datos del servicio de neuropediatría del Hospital Universitario Miguel Servet, de Zaragoza (primer caso, mayo de 2007; último caso, noviembre de 2016). La base de datos, que se ha utilizado en otros estudios8, 9, incluye datos de seguimiento detallados de todos los pacientes atendidos en el servicio de neuropediatría. Los datos de los pacientes se recogieron de la base de datos y de las historias clínicas de los pacientes.
Resultados
Nueve niños (5 niños y 4 niñas) de entre 3,5 y 12,2 años cumplieron nuestros criterios de inclusión. Las tablas 1 a 4 resumen los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos, los tratamientos utilizados y los datos de seguimiento a largo plazo.
Datos clínicos y demográficos de los 9 pacientes con cerebelitis aguda.
| Paciente | Edad al diagnóstico (años) | Sexo | Presentación |
|---|---|---|---|
| 1 | 5.14 | Femenino | Fiebre, vómitos, disminución del nivel de conciencia, falta de coordinación, tendón hiperreflexia, desviación de los ojos |
| 2 | 8.59 | Femenino | dolor de Cabeza, tortícolis, vómitos, disminución del nivel de conciencia, disartria, bradicardia, hipertensión arterial |
| 3 | 3.52 | Varón | Fiebre, dolor de cabeza, somnolencia, inestabilidad de la marcha, dismetría, ataxia |
| 4 | 3.83 | Femenino | Ataxia, fiebre, disartria, somnolencia, hiperreflexia |
| 5 | 6.58 | Femenino | dolor de Cabeza, vómitos, fiebre leve, inestabilidad, dismetría, hipotonía, tortícolis |
| 6 | 8.15 | Macho | dolor de Cabeza |
| 7 | 11.59 | Varón | dolor de Cabeza, vómitos, vértigo, párpado myoclonia, nistagmo vertical, dismetría |
| 8 | 12.26 | Macho | dolor de Cabeza, vómitos, somnolencia, sexto par craneal izquierdo participación, desorientación |
| 9 | 9.08 | Macho | dolor de Cabeza, vómitos, fiebre leve |
Resultados de pruebas de laboratorio para los 9 pacientes con cerebelitis aguda.
| Patient | Blood analysis | Electrolyte test | Maximum CRP (mg/dL)a | Maximum PCT (ng/mL)b | CSF analysis | Microbiology study |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 14500 leukocytes (N 91.6%) | Normal | >25 | Not available | Normal | Negative |
| 2 | 12700 leukocytes (N 78%) | Normal | 0.1 | No disponible | Normal (realizada en el día 6 debido a ICH) | Negativo |
| 3 | Normal | Normal | 0.85 | No disponible | Proteínas 1.73 g/L95cells/mm3350erythrocytes/mm3 | virus del herpes Humano 6 en LCR |
| 4 | Normal | Hiponatremia (132mEq/L) | 1.22 | 1.54 | No se realiza | Negativo |
| 5 | Normal | Normal | 1.22 | No realiza | Normal | Mycoplasma pneumoniae: bajo positivo de IgM (ELISA) y positivo niveles de IgG (ELISA) |
| 6 | Normal | Normal | No realiza | No realiza | No realiza | Negativo |
| 7 | Normal | Normal | 0.01 | 0.06 | Hemorragia | Negativo |
| 8 | 16100 los leucocitos (N 86%) | Normal | 7.26 | 54.29 | Normal | Negative |
| 9 | 22000 leukocytes (N 88%) | Normal | 1.62 | 0.09 | Proteins 1.03g/L115cells/mm3 | Negative |
CRP: C-reactive protein; CSF: cerebrospinal fluid; ICH: intracranial hypertension; IgG: immunoglobulin G; IgM: immunoglobulin M; N: neutrophils; PCT: procalcitonin.
Normal CRP level: 0-0.5mg/dL.
Normal PCT level: 0-0.5ng/mL.
Hallazgos de neuroimagen para los 9 pacientes con cerebelitis aguda.
| 1 de la RM | del 2 de resonancia magnética | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente | CT | Ubicación | Posición de amígdalas cerebelosas | Hidrocefalia | Difusión | intervalo de Tiempo de | Resultados |
| 1 | Normal | hemisferio Derecho | Normal | No | Normal | 15 meses | hemisferio Derecho atrofia |
| 2 | Leve dilatación de el temporal cuernos y tercer ventrículo, y la compresión de estructuras de la fosa posterior | Bilaterales | Normal | Triventricular | Normal | 10 meses | Leve atrofia bilateral |
| 3 | Normal | Bilaterales, vermis | Normal | Leve triventricular | Normal | 30 meses | la atrofia Bilateral |
| 4 | Normal | Bilaterala | Normal | No | Normal | No se realiza | |
| 5 | Normal | Bilaterales | Normal | No | Ligera disminución | 19 meses | Normal |
| 6 | La hidrocefalia Triventricular y compresión de estructuras de la fosa posterior | hemisferio Izquierdo | Descenso a través del foramen magnum | Leve triventricular | Normal | 8 meses | hemisferio Izquierdo atrofia |
| 7 | Normal | Normal | Normal | No | Normal | 7 días | Bilaterales hyperintensityb |
| 8 | Leve dilatación de la temporal cuernos y tercer ventrículo, y la compresión de estructuras de la fosa posterior | Bilaterales | Descenso | Triventricular | Normal | 1 mes | Leve atrofia bilateral |
| 9 | Normal | Bilaterales | Normal | No | Normal | No se realiza | |
TC: tomografía computarizada; RM: imágenes por resonancia magnética.
Realizado 3 años después de la aparición de los síntomas.
El diagnóstico se estableció después de la segunda resonancia magnética.
Tratamiento, evolución clínica y progresión a largo plazo de los 9 pacientes con cerebelitis aguda.
| Paciente | Tratamiento | PICU | Cirugía | complicaciones a Largo plazo | tiempo de Seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Cefotaxima, aciclovir, metilprednisolona (1 mg/kg/día) durante 7 días | Sí | No | Ninguno | 54 meses |
| 2 | Metilprednisolona (30 mg/kg/día) durante 5 días (dosis se redujo progresivamente hasta el día 15), manitol, la solución salina hipertónica | Sí | Ninguno; placement of an intracranial pressure sensor | None | 63 months |
| 3 | Aciclovir | No | No | None | 56 months |
| 4 | None | No | No | None | 45 months |
| 5 | Azithromycin, methylprednisolone (30mg/kg/day) for 5 days | No | No | None | 25 months |
| 6 | Methylprednisolone (30mg/kg/day) for 5 days | No | No | Ninguno | 8 meses |
| 7 | Metilprednisolona (30 mg/kg/día) durante 5 días | No | No | Ninguno | 3 meses |
| 8 | Cefotaxima, aciclovir, metilprednisolona (30 mg/kg/día) durante 5 días (dosis se redujo progresivamente hasta el día 8) | Sí | drenaje ventricular Externo | de Leves a moderados del lado izquierdo hemiparesia | 4 meses |
| 9 | Ninguno | No | No | Ninguno | 11 días |
UCIP: ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
La manifestación inicial más común fue dolor de cabeza (7 pacientes), seguido de vómitos (6) y disminución del nivel de conciencia o somnolencia (5). Cuatro pacientes presentaron signos y síntomas de afectación cerebelosa (ataxia, dismetria, disartria y vértigo) (Tabla 1). En cuanto a los hallazgos de laboratorio, 5 pacientes presentaron fiebre o fiebre leve, 4 pacientes presentaron leucocitosis (neutrofilia) y 6 presentaron altos niveles de proteína C reactiva (2 de ellos también tenían altos niveles de procalcitonina) (Tabla 2).
En los estudios microbiológicos, la reacción en cadena de la polimerasa en LCR detectó ADN del herpesvirus 6 humano en el paciente 3, mientras que el paciente 5 dio positivo para Mycoplasma pneumoniae (IgM e IgG) en un estudio serológico.
Todos los pacientes se sometieron a estudios de TC y RM (Tabla 3). Tres pacientes presentaron alteraciones en la TC que indicaban compresión de la fosa posterior e hidrocefalia triventricular, que se encontraba en las etapas iniciales en 2 pacientes (Fig. 1a). Todos los pacientes presentaron alteraciones en la RMN: 7 pacientes presentaron hiperintensidad cerebelosa bilateral (Fig. 1b), asociado a hiperintensidad del vermis cerebeloso en un paciente, y 2 mostraron hiperintensidad cerebelosa unilateral (una en el hemisferio izquierdo y otra en el derecho) (Fig. 2a y b). Dos pacientes mostraron desplazamiento hacia abajo de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magnum. La resonancia magnética también reveló hidrocefalia triventricular en 4 pacientes. El paciente 4 se sometió a un estudio de resonancia magnética como parte del seguimiento de rutina para el síndrome de Gorlin, 3 años después de las primeras manifestaciones de cerebelitis. El estudio de resonancia magnética reveló áreas hiperintensas en la corteza cerebelosa bilateralmente. Los resultados de la tomografía computarizada y la resonancia magnética fueron inicialmente normales en el paciente 7, con hiperintensiones cerebelosas bilaterales detectadas en una resonancia magnética adicional realizada 7 días después debido a síntomas persistentes y sospecha diagnóstica del trastorno. El paciente 9 mostró resultados de TC normales y se sometió a una resonancia magnética 11 días después de la aparición de los síntomas (6 días después de la admisión en el hospital), momento en el que estaba asintomático y no estaba recibiendo tratamiento.
(a) Tomografía computarizada craneal del paciente 2. Ligera dilatación de los cuernos temporales y del tercer ventrículo, que parece más redondeado de lo normal. Compresión de estructuras de la fosa posterior; el cuarto ventrículo no es visible. b) Secuencia de resonancia magnética cerebral axial ponderada en T2 del paciente 2. Hiperintensidad de materia gris en ambos hemisferios cerebelosos.
a) Resonancia magnética cerebral axial ponderada en T2 del paciente 6. Señal de hiperintensidad en la corteza cerebelosa izquierda. Hemicerebelitis. b) Resonancia magnética cerebral coronal ponderada en T2 del paciente 6. Las hiperintensidades afectan exclusivamente a la corteza cerebelosa izquierda; no se observan hiperintensidades de materia blanca.
Seis pacientes se sometieron a RM de seguimiento entre 1 y 30 meses después de la aparición de los síntomas. Cinco pacientes presentaron atrofia cerebelosa, bilateral en 3 y unilateral en 2 (Figs. 3 y 4). Los pacientes 7 y 9 aún no se han sometido a un estudio de resonancia magnética de seguimiento.
Resonancia magnética cerebral axial FLAIR del paciente 1. El estudio de resonancia magnética de seguimiento de 15 meses revela atrofia del hemisferio cerebeloso derecho.
Resonancia magnética cerebral axial FLAIR del paciente 3. El estudio de resonancia magnética de seguimiento de 32 meses revela atrofia cerebelosa.
Seis pacientes recibieron corticosteroides (Tabla 4): uno recibió 1 mg/kg/día durante 7 días y 5 recibieron 30 mg/kg/día durante 5 días; la dosis se redujo posteriormente en 2 pacientes (8 y 15 días). Tres pacientes recibieron antibióticos (2 cefotaxima y 1 azitromicina) y 3 aciclovir. Tres pacientes ingresaron en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, uno de los cuales (paciente 2) requirió intubación y ventilación mecánica debido a una disminución del nivel de conciencia y signos de hernia cerebral (hipertensión arterial y bradicardia grave), además de la colocación de sensores de presión intracraneales y terapia antiedema. El paciente 8 recibió cirugía por hidrocefalia; después de una ventriculostomía fallida, se le colocó un drenaje ventricular externo.
La progresión fue favorable en 8 pacientes(el tiempo de seguimiento varió de 3 a 63 meses, excepto en el paciente 9, que estaba asintomático 11 días después de la aparición de los síntomas y no había recibido tratamiento). A los 4 meses de seguimiento, el paciente 8 presentó hemiparesia del lado izquierdo de leve a moderada tras hemorragia intraparenquimatosa que afectaba a la cápsula interna y al tálamo, una complicación quirúrgica.
Discusión
La cerebelitis aguda, cuya incidencia se desconoce, parece estar subdiagnosticada en lugar de ser rara.1,4 Nuestra serie incluye 9 pacientes diagnosticados en un periodo de 9 años, aunque algunos casos (especialmente los casos leves, como en el paciente 6) podrían haber permanecido fácilmente sin ser detectados, ya que la identificación de la afección requiere un alto nivel de sospecha y, en la mayoría de los casos, un estudio de RMN.
Aunque algunos autores distinguen la cerebelitis aguda de la ataxia cerebelosa aguda (ACA) postinfecciosa,4 otros la consideran la forma más grave del mismo proceso autoinmune/inflamatorio involucrado en la ACA.10
La ACA se caracteriza por un inicio repentino de inestabilidad de la marcha sin síntomas meníngeos, convulsiones, alteración del nivel de conciencia o signos neurológicos no explicados por alteraciones en el rombencéfalo.La cerebelitis aguda puede presentarse con una gama más amplia de síntomas, incluidos síntomas cerebelosos, ataxia, vómitos, dolor de cabeza, fiebre, síntomas meníngeos, convulsiones y alteración del nivel de conciencia. La resonancia magnética muestra resultados normales o hallazgos inespecíficos en pacientes con ACA11-13,pero revela hiperintensidades unilaterales o bilaterales de la corteza cerebelosa en pacientes con cerebelitis aguda. La cerebelitis no se puede descartar sin un estudio de RMN.14
Su evolución clínica es muy variable, desde un proceso autolimitado relativamente benigno hasta una presentación fulminante con hidrocefalia aguda, hipertensión intracraneal grave y riesgo de muerte. En nuestra serie, algunos pacientes progresaron favorablemente sin tratamiento específico (pacientes 4 y 9), mientras que otros casos más graves (pacientes 2 y 8) implicaron un alto riesgo vital. Ningún paciente murió, aunque el paciente 8 quedó con secuelas graves debido a la progresión gradual de la enfermedad y las complicaciones quirúrgicas.
La presentación clínica de la cerebelitis aguda varía enormemente 13; la forma principal de presentación incluye hipertensión intracraneal (asociada con cefalea, náuseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia y/o somnolencia), aunque los pacientes pueden presentar otras manifestaciones menos específicas, incluida fiebre. La hipertensión intracraneal puede ser causada por hidrocefalia obstructiva secundaria a la compresión ejercida por la inflamación en el acueducto de Sílvia y el cuarto ventrículo. Los pacientes pueden presentar síntomas cerebelosos: ataxia, disartria, dismetria o temblor de intención. Cinco pacientes de nuestra serie mostraron signos de hipertensión intracraneal y 4 presentaron síntomas cerebelosos.
La neuroimagen es esencial para el diagnóstico. Nuestros resultados (Tabla 3) muestran que la RMN es la técnica diagnóstica de elección, ya que es la herramienta que mejor identifica la inflamación del sistema nervioso central. Si los síntomas persisten a pesar de los resultados normales de la resonancia magnética inicial, se debe realizar una resonancia magnética adicional; en el paciente 7, una segunda resonancia magnética realizada 7 días después del estudio inicial condujo al diagnóstico de cerebelitis aguda. La TC es ineficaz en el diagnóstico de procesos inflamatorios en general, y de esta entidad en particular. Su utilidad se limita a detectar signos indirectos de afectación de la fosa posterior, como hidrocefalia triventricular y alteraciones morfológicas de las estructuras localizadas en la región, como se observa en 3 de nuestros pacientes.
Las pruebas de laboratorio contribuyeron poco, lo que confirma que el diagnóstico es principalmente clínico y radiológico (Tabla 2). Según la literatura, hasta el 24% de los casos de cerebelitis aguda están asociados con una amplia gama de agentes infecciosos, incluidos el virus del sarampión, el virus de la rubéola, el virus de las paperas, el virus de la varicela-zóster, el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple 1, el rotavirus, el citomegalovirus, el poliovirus, el virus de la gripe, el virus respiratorio sincitial, el virus coxsackie, la Salmonella, la Borrelia, la Bordetella, la Coxiella, el Streptococcus pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae.1,15 – 17 En nuestra serie, solo se detectó infección en 2 pacientes (herpesvirus humano 6 en el paciente 3 y Mycoplasma pneumoniae en el paciente 5). Curiosamente, estos 2 pacientes no presentaron leucocitosis y solo aumentaron ligeramente los niveles de proteína C reactiva (0,85 y 1,22 mg/dL). El análisis del LCR (la punción lumbar se realizó solo en pacientes sin contraindicación para el procedimiento debido a la sospecha de hipertensión intracraneal) no reveló anomalías, excepto niveles elevados de proteínas en el paciente con infección por herpesvirus humano 6 (1,73 g/L) y en el paciente 9 (1,03 g/L); esto es consistente con la literatura.2
Aunque pocos estudios han abordado los mecanismos patogénicos de esta entidad, la evidencia disponible sugiere edema mediado por mecanismos autoinmunes y asociado con infiltración linfocítica y eosinofílica sin signos de desmielinización; esta es la principal diferencia entre la cerebelitis aguda y la encefalomielitis diseminada aguda. Se cree que la enfermedad está mediada por mecanismos autoinmunes, ya que generalmente se manifiesta después de una infección y se asocia con la presencia de anticuerpos contra las células de Purkinje, los centrosomas, los receptores de glutamato, los gangliósidos, la cardiolipina y la descarboxilasa del ácido glutámico.15,18-21 Sin embargo, la fisiopatología de la cerebelitis aguda aún no se ha comprendido completamente.
Se debe considerar la terapia antimicrobiana en estos pacientes, ya que la cerebelitis aguda puede estar asociada con una serie de patógenos: la ataxia puede ser un signo de encefalitis viral o meningitis bacteriana. El tratamiento antibiótico empírico es esencial cuando la punción lumbar no se puede realizar debido al riesgo de hernia cerebral.22-24
La cerebelitis aguda es una emergencia médica y quirúrgica; las dosis altas de corticosteroides parecen ser la piedra angular de un tratamiento eficaz. Sin embargo, la idoneidad de estos fármacos y el papel de otras terapias adyuvantes es muy debatido; no se han publicado directrices consensuadas para el tratamiento de esta entidad. Además de reducir el edema cerebral, que puede desempeñar un papel crucial en la reducción de la dilatación ventricular y la hipertensión intracraneal resultante, los corticosteroides tienen un efecto inmunomodulador.25 En una serie de 7 pacientes con cerebelitis, Göhlich-Ratmann et al.26 informan de que los 3 pacientes que recibieron dosis altas de corticosteroides lograron una recuperación completa, mientras que ninguno de los 4 pacientes que murieron o presentaron secuelas había sido tratado con corticosteroides. Otras series, como las publicadas por Roldan et al.25 y Noguera-Julián et al., 27 muestran un mejor pronóstico a largo plazo y una duración de la enfermedad más corta en asociación con el tratamiento con corticosteroides.
Se han propuesto otros tratamientos inmunomoduladores, incluyendo inmunoglobulinas intravenosas y plasmaféresis, para el tratamiento de cerebelitis aguda3,4 e incluso ACA.28-30
Pueden ser necesarios abordajes más agresivos, incluyendo colocación de drenaje ventricular exterior31 y cirugía de descompresión de fosa posterior. En nuestra serie, solo un paciente requirió drenaje ventricular externo (inicialmente se intentó ventriculostomía).
La cerebelitis aguda parece ser una afección más frecuente de lo que se pensaba. El diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha y una resonancia magnética cerebral de emergencia.
Conflictos de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.