CEAP 2020: Comprender y Aplicar las Clasificaciones Actualizadas de las Enfermedades Venosas Crónicas

Dr. Carman: Felicitaciones por la finalización de un proceso muy extenso de casi 3 años de revisión del sistema de clasificación CEAP. Con CEAP actualizado por última vez en 2004 y bien arraigado en la práctica de enfermedades venosas, ¿por qué el Foro Venoso Americano (AVF) sintió que necesitaba una actualización después de 15 años?

Dr. Lurie: Gracias por darme la oportunidad de hablar sobre la clasificación revisada. La clasificación CEAP se basa en nuestra comprensión actual de la patología venosa y las manifestaciones de los trastornos venosos crónicos, que, por supuesto, cambian con el tiempo. Por lo tanto, la clasificación CEAP requiere revisiones periódicas. Las primeras revisiones se hicieron en 2004, después de que el CEAP existiera durante 7 años, y la segunda actualización tardó más tiempo. El FAV consideró que era necesario analizar si era necesario revisar la clasificación. A lo largo del tiempo se formularon varias sugerencias que apuntaban a deficiencias y deficiencias de la clasificación actual del CEAP. En primer lugar, un grupo de tareas debía examinar si esas revisiones eran necesarias y, de ser así, sugerir cuáles eran razonables para su actualización.

Dr. Carman: ¿Puede explicar brevemente cómo comenzó el proceso de revisión y las cuatro consideraciones clave utilizadas para la revisión?

Dr. Lurie: Esa es una pregunta muy importante. Cada vez que se revisa una clasificación, aunque sea necesario, se crean nuevos problemas. Con esto en mente, decidimos que esta revisión debería hacerse con mucho cuidado para no afectar los usos anteriores de la clasificación CEAP. Una consideración importante era que una clasificación revisada o actualizada sería compatible con versiones anteriores. Cualquier publicación o informe que utilizara CEAP anteriormente puede continuar analizándose sin interrupción; está por ver si lo hemos logrado. También decidimos que esos cambios debían basarse en pruebas. Si una revisión parece razonable pero no tiene datos que la respalden, probablemente no se aceptarán esas revisiones. La otra parte importante fue que hay profesionales que sienten que la clasificación CEAP no es muy práctica. Lo que consideramos muy seriamente para cada cambio sugerido fue cuán práctico era el cambio, si aumentaría el uso de la clasificación CEAP o lo haría más difícil de implementar.

Entendemos que un sistema de clasificación es básicamente un documento de consenso. No es un análisis sistemático, aunque incluye esto. Como documento de consenso, seguimos la metodología más adecuada, que es el proceso Delphi modificado. En un principio nos dividir la tarea en cuatro grupos para cada uno de los componentes de la clasificación CEAP: clínica, etiología, anatomía y patología. Hubo varias rondas de discusión para cada propuesta. En la Figura 1 se puede ver un breve resumen de los cambios.

Dr. Carman: ¿Puede explicar y discutir las diferencias entre los instrumentos discriminativos y los instrumentos evaluativos? ¿Cómo mejora nuestra práctica clínica un instrumento discriminativo como CEAP?

Dr. Lurie: Los instrumentos discriminativos están diseñados para describir una afección, paciente o enfermedad que es diferente de las demás. Con este instrumento, puede colocar a un paciente en una categoría determinada, que es diferente de otro paciente. La categoría que se asigna a un paciente puede cambiar y cambia con el tiempo. En cada punto, un instrumento discriminativo ayuda a determinar si la condición de este paciente es diferente o la misma. Estos instrumentos no se pueden utilizar para medir la magnitud de una diferencia, para evaluar la gravedad de la afección o para medir los resultados. Simplemente muestran si la afección es la misma o si es diferente. Los instrumentos evaluativos miden la gravedad de una afección y su cambio con el tiempo o como resultado de un tratamiento. Incluyen cuestionarios de calidad de vida y puntuaciones de gravedad, como la Puntuación de Gravedad Clínica Venosa.

La clasificación CEAP es un instrumento discriminativo. El examen de un paciente con enfermedad venosa crónica debe incluir una descripción detallada de cada una de las extremidades inferiores. La clasificación CEAP proporciona una estructura que ayuda a abordar todos los aspectos importantes de las manifestaciones de la enfermedad venosa crónica. Los signos y el estado sintomático son componentes de la clase clínica, o «C». Una descripción completa de una extremidad afectada por enfermedad venosa crónica siempre debe incluir la etiología, así como la distribución anatómica de los cambios, y si se trata de obstrucción por reflujo o una combinación de estos. Esto se hace de forma rutinaria en cada práctica, pero cuando lo hace sistemáticamente, aplicando una clasificación CEAP, le dará una estructura y una forma sencilla de comunicar los resultados.

Dr. Carman: Posiblemente el componente más utilizado de CEAP es el C o el componente clínico. Sin embargo, en las dos últimas revisiones, los componentes de etiología, anatomía y fisiología son los que más se han expandido y se han vuelto más inclusivos y descriptivos. Desde su perspectiva, ¿le parece esto más útil clínicamente o con un propósito de reporte? Cuando reportamos porciones expandidas, particularmente las porciones anatómicas y fisiológicas, realmente no las reportamos de manera investigativa. ¿Cuál es la viabilidad de estas extensiones en curso?

Dr. Lurie: Ese ha sido un tema polémico a lo largo de la historia de la clasificación CEAP. Permítanme abordar esto desde dos perspectivas: la perspectiva de la investigación y luego la perspectiva clínica. Como investigador clínico, incurro en el mismo problema repetidamente: Tenemos una buena pregunta y sabemos que tenemos suficiente experiencia con pacientes para abordar la pregunta, pero cuando miramos los registros médicos, encontramos brechas cada vez; no somos perfectos. Cuando escribimos la nota de la clínica, con frecuencia nos perdemos algo que se vuelve muy importante en el futuro. Esta es la limitación más grave de todos los estudios retrospectivos; no recopilamos información de forma sistemática.

Ahora, permítanme abordar esto desde la perspectiva clínica. Por ejemplo, cuando examinamos a un paciente con enfermedad venosa crónica con lipodermatoesclerosis, comenzamos a buscar posibles causas. Queremos saber si es una enfermedad primaria limitada al reflujo superficial, una enfermedad obstructiva en el segmento femoropoplíteo o una obstrucción en la vena ilíaca, porque el tratamiento será diferente para cada entorno. La identificación y documentación de esta información son componentes de la atención clínica adecuada. Estos son los componentes E, A y P de la clasificación CEAP. En lugar de escribir una descripción completa del paciente y describir el ultrasonido u otros hallazgos de imágenes cada vez, simplemente podemos escribir una fórmula CEAP que incluya toda esta información. En la práctica, crea una estructura fácil para abordar la parte más importante de la enfermedad.

Dr. Carman: ¿Cuáles cree que son las tres principales fortalezas de la actualización de clasificación CEAP de 2020?

Dr. Lurie: En primer lugar, creo que la actualización más importante se hizo para la etiología: una distinción separada para las causas extravenosas e intravenosas de la enfermedad secundaria. Estas afecciones pueden parecer similares, y los pacientes tienen los mismos signos y síntomas, pero requieren tratamientos muy diferentes. A veces, los informes clínicos en las revistas no tienen sentido porque no sabemos cuántos de los pacientes inscritos en un estudio tienen una enfermedad causada por obesidad o compresión externa versus cuántos fueron causados por una secuela de trombosis venosa profunda. Creo que incluir las dos subcategorías de enfermedad venosa crónica secundaria es una de las grandes fortalezas de la clasificación revisada.

En segundo lugar, la decisión de reemplazar los números en la descripción anatómica por abreviaturas de uso común, lo que lo convierte en un lenguaje más natural para los médicos y hace que el CEAP sea más fácil de usar. No creo que muchos practicantes recuerden que A4 en CEAP significa la vena safena pequeña. Reemplazar el número cuatro con la abreviatura «SSV «puede ser realmente útil, especialmente en combinación con la» P » de CEAP. Cuando se escribe como «As, PrSSV», describe claramente que solo las venas superficiales están afectadas, y específicamente que hay reflujo en la vena safena pequeña.

En tercer lugar, el modificador R para venas varicosas recurrentes y úlceras recurrentes es una excelente revisión. Las úlceras recurrentes y las venas varicosas recurrentes tienen una historia natural diferente y requieren un tratamiento diferente en comparación con el primer episodio de ulceración o las venas varicosas no tratadas.

Dr. Carman: Desde su perspectiva, usted sabe que las úlceras no siempre se repiten en el mismo lugar. Vemos pacientes que han tenido múltiples episodios, pero no necesariamente en el mismo lugar. ¿Se tuvo en cuenta el lugar de la repetición?

Dr. Lurie: Excelente pregunta, y sí, eso se discutió varias veces. Mi experiencia es que una úlcera recurrente en el mismo lugar puede ser más una condición crónica de la piel y no siempre asociada con anomalías venosas corregibles. Por el contrario, una recurrencia en un lugar diferente con mayor frecuencia indica problemas continuos con la hemodinámica venosa, a menudo corregibles mediante intervención. Incluir una ubicación de la úlcera en el CEAP puede ser una solución, pero aumentará la complejidad y hará que el CEAP sea menos utilizable. Tienes toda la razón, la enfermedad venosa crónica no es una enfermedad simple, y a veces la complejidad debe sacrificarse por razones prácticas.

Dr. Carman: ¿Cuál ve como la mayor limitación de la actualización CEAP de 2020?

Dr. Lurie: Hay un par de limitaciones significativas. La primera es la practicidad, siempre hay un compromiso. Si lo haces muy práctico, sacrificas información, pero si estás usando demasiada información, se vuelve poco práctico. Ese equilibrio se mueve hacia adelante y hacia atrás todo el tiempo. Siempre va a ser una limitación de cualquier clasificación, incluido el CEAP.

Otra limitación es que el CEAP se centra únicamente en los trastornos venosos crónicos. Sabemos que las afecciones crónicas a veces son el resultado de eventos agudos, y las afecciones agudas pueden complicar los trastornos crónicos. Por ejemplo, la flebitis puede ser una complicación de las venas varicosas. Puede ser razonable incluir algunas de las complicaciones en futuras revisiones del CEAP. Para ello, necesitamos más información sobre la incidencia de estas afecciones en pacientes con diferentes clases clínicas y cómo estas complicaciones afectan la historia natural de la enfermedad. Las limitaciones del CEAP deben considerarse una oportunidad para explorar cuestiones pertinentes y mejorar las clasificaciones en el futuro.

Dr. Carman: Para la primera publicación de consenso en 1996, la AVF buscó el respaldo del consejo conjunto de la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) y el capítulo norteamericano de la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular. Anteriormente se refirió a la clasificación CEAP como documentos de consenso, pero dada la creciente variedad de médicos involucrados en la práctica de enfermedades venosas, ¿por qué este documento se limitó a los miembros de la sociedad AVF sin incluir a otras sociedades en los paneles o el respaldo de otras sociedades?

Dr. Lurie: Primero, tengo que revelar que no estoy hablando en nombre de la AVF en este momento. Tienes toda la razón. La historia de la clasificación CEAP es que se desarrolló inicialmente en el Simposio Vascular del Pacífico. Esto fue a la comisión de la AVF, y se finalizó allí como un consenso que sí requirió el tiempo, la participación y el respaldo de todas las sociedades para hacer que esa clasificación totalmente nueva fuera accesible y utilizable.

Ese fue un esfuerzo muy exitoso. Con el tiempo, sin embargo, la clasificación CEAP en sí ya no es un documento de consenso; es un sistema de clasificación que se ha utilizado durante más de 20 años. Es un instrumento muy bien establecido y de uso práctico, y el AVF es el propietario de ese instrumento. A la hora de revisar esta clasificación, no se deseaba que fuera un proceso político complicado que pudiera durar mucho tiempo sin mejorar la clasificación.

El AVF ha reunido un grupo de trabajo muy diverso para su revisión. Aunque los miembros del grupo de trabajo son miembros de la AVF, también son miembros destacados de otras sociedades a nivel internacional y nacional. El equipo de tareas también tiene un tamaño considerable. Dicho esto, la publicación de esta clasificación es una invitación para que otras sociedades y otros profesionales expresen sus opiniones y sugerencias. Más importante aún, es una invitación a participar activamente con el AVF, investigar y publicar nueva evidencia que respalde las revisiones sugeridas.

Dr. Carman: ¿Hay planes para que el AVF trabaje con compañías de registros médicos electrónicos más grandes para incluir el estándar de informes y el sistema de clasificación CEAP como módulo para facilitar la presentación de informes? Los investigadores clínicos tienen una forma de usar los datos recopilados prospectivamente, incluso si son de manera retrospectiva y tienen la consistencia que está buscando o la incluyen en la base de datos de SVS. ¿Cree que eso ayudaría o tendría un efecto perjudicial en el avance de la enfermedad venosa?

Dr. Lurie: Definitivamente va a ser muy útil. En realidad, comenzamos a trabajar con la Iniciativa de Calidad Vascular del SVS (VQI) para integrar el CEAP 2020 en el uso de los módulos venosos del VQI. A partir de junio de 2020, me enteré de que la clasificación CEAP revisada se usaba como la calculadora basada en la web que es muy fácil de usar en español, Italiano, Portugués y ruso; sin embargo, aún no está disponible en inglés.

Si usas esa calculadora en tu teléfono, será realmente práctico. Miro un par de esos que puedo entender (por ejemplo, https://ceap.phlebology-sro.ru/), y es realmente una herramienta fácil de usar en una práctica clínica. Se necesitan segundos para generar un CEAP completo y será muy útil si se incorpora en los registros médicos electrónicos.