Se determina que la placenta es pequeña para la edad gestacional según su peso y la relación entre el peso del recién nacido y el peso de la placenta. No se observan anomalías graves del cordón umbilical ni de las membranas fetales. Sin embargo, el corte en serie del disco revela áreas irregulares de decoloración y consolidación pálidas. No se identifican áreas distintas de infarto. La evaluación microscópica revela un proceso inflamatorio crónico extenso con compromiso difuso de todas las secciones representativas de tejido placentario. Las vellosidades coriónicas inflamadas están dispuestas en grupos que varían de menos de 3 vellosidades a un patrón predominante que consiste en más de 10 vellosidades (muchos grupos dispuestos en un patrón confluente). Estos racimos vellosos inflamados se alternan con vellosidades no inflamadas del tercer trimestre. El infiltrado inflamatorio varía de leve a marcado, y consiste en linfocitos e histiocitos; en áreas dispersas hay neutrófilos ocasionales. Se observan células gigantes multinucleadas raras focalmente. Aunque la inflamación involucra principalmente el estroma velloso, se extiende significativamente en el espacio interviloso. La deposición de fibrina perivilosa también se observa de manera prominente en asociación con estos grupos vellosos inflamados, especialmente los más grandes. En algunos focos, las vellosidades inflamadas son fibróticas y avasculares. La vasculopatía fetal obliterativa con oclusión vascular se observa en muchas áreas. El proceso inflamatorio crónico involucra focalmente la fibrina subcoriónica y se extiende a la placa coriónica en su mayoría fibrosa, involucrando de manera variable el corión y el amnión; también se observa un componente menor de neutrófilos en algunas áreas. Muchos vasos de la placa coriónica también están inflamados. El proceso inflamatorio crónico se extiende hasta las vellosidades basales. La decidua presenta áreas de necrosis y compromiso de linfocitos y células plasmáticas, ocasionalmente mezcladas con neutrófilos; este patrón inflamatorio es consistente con deciduitis crónica. Las vellosidades no involucradas del tercer trimestre están prominentemente congestionadas y presentan una maduración retardada muy focalmente. Se observan microcalcificaciones dispersas. Las áreas de deposición aumentada de fibrina también revelan vellosidades necróticas incrustadas ocasionales. Las membranas fetales extraplacentarias están fibrosas e involucradas por linfocitos e histiocitos (de manera similar a la placa coriónica); este patrón es consistente con corioamnionitis crónica. No hay evidencia de corioamnionitis aguda o funisitis. Los cultivos de tejido viral y bacteriano fetal y placentario son negativos. Los hallazgos histológicos inflamatorios identificados en este caso son consistentes con un diagnóstico de placenta del tercer trimestre con villitis crónica difusa de etiología desconocida (SDV).
Incidencia: Se puede observar villitis crónica de etiología desconocida (también conocida como villitis crónica inespecífica, villitis idiopática y villitis crónica no infecciosa) en el 5 al 15% de las placentas, generalmente cerca o a término. Por otro lado, la villitis crónica infecciosa (generalmente causada por los organismos TORCH), afecta entre el 0,1 y el 0,4% de las placentas, generalmente a finales del segundo/principios del tercer trimestre.
Etiología: Aunque existen estudios que sugieren que el SDV es causado por agentes infecciosos en la literatura, hay numerosos investigadores que desafían la hipótesis del «origen infeccioso». Algunos estudios sugieren que el SDV es el resultado de una infección placentaria por un microorganismo aún por descubrir o por algunas bacterias o virus conocidos que eluden la detección por las metodologías de prueba actuales. Sin embargo, no es raro que las madres y los bebés con placentas afectadas por SDV carezcan de los signos y síntomas clínicos clásicos de afecciones infecciosas, así como de pruebas serológicas positivas y/o cultivos bacterianos o virales positivos. La ausencia de variaciones estacionales en la incidencia de SDV, combinada con la ausencia de patrones geográficos específicos de ocurrencia, también descartan la hipótesis del «origen infeccioso». Muchos estudios apoyan la hipótesis de que el SDV representa una «respuesta inmunitaria» de origen materno que ocurre dentro del tejido fetal (una respuesta inmunológica similar a un proceso de «huésped versus injerto»). Los hallazgos que favorecen esta hipótesis de «respuesta inmune» incluyen la presencia de células T maternas predominantemente CD8+ (también se presentan histiocitos CD68+ y células T CD4+, y también pueden estar presentes unas pocas células B y células NK) y células Hofbauer que presentan antígeno (histiocitos fetales) en las áreas vellosas inflamadas. Los estudios que indican el reconocimiento inmunitario materno de antígenos fetales en este entorno incluyen aquellos que demuestran la activación de antígenos de histocompatibilidad y la activación de la vía JAK-STAT-1 normalmente reprimida mediada por interferón gamma y células T CD4+. En un estudio reciente se notificó una asociación entre SDV y tinción positiva de complemento C4d sincitiotrofoblasto velloso; se observó tinción de C4d tanto en vellosidades coriónicas inflamadas crónicamente como en vellosidades no inflamadas cercanas. Se necesitan estudios adicionales para dilucidar aún más la naturaleza de esta entidad, incluido por qué si el SDV es el resultado de un proceso de rechazo inmunológico materno, solo ocurre en un número relativamente pequeño de casos.
Características clínicas: La restricción del crecimiento intrauterino es la afección más común asociada con SDV. De importancia es el hecho de que el SDV puede recidivar en embarazos posteriores, con tasas de recurrencia entre 10 y 25% reportadas en la literatura. Los casos de SDV recidivantes se asocian con mayor frecuencia con infertilidad materna, abortos espontáneos recurrentes y enfermedades autoinmunes maternas. El SDV se puede identificar en placentas a partir de casos de muerte fetal intrauterina, abortos espontáneos recurrentes, prematuridad, desarrollo neurológico anormal y parálisis cerebral (entre otras afecciones). Sin embargo, la mayoría de las placentas que exhiben SDV provienen de casos en los que se da a luz a un bebé sano. En gestaciones gemelas, una o ambas placentas pueden verse afectadas por SDV y, si ambas placentas están comprometidas, el grado de afectación puede ser similar o diferente (esto puede dar lugar a un tamaño de gemelo discordante). La villitis crónica basal inespecífica (villitis basal, ver a continuación) puede reaparecer en embarazos posteriores. La villitis basal recidivante se asocia con mayor frecuencia con infecciones pélvicas recurrentes que con afecciones autoinmunes o infertilidad; se observa con más frecuencia en placentas de bebés prematuros que en SDV.
Hallazgos macroscópicos y microscópicos: Las placentas afectadas por el SDV a menudo son pequeñas para la edad gestacional. Cuando las placentas están gravemente afectadas por el SDV, pueden presentar decoloración pálida irregular y consolidación de las áreas parenquimatosas involucradas. De acuerdo con la literatura, alrededor del 90% de los casos de SDV se detectan con un muestreo de disco placentario estándar de 2 a 3 secciones, con una tasa de detección que alcanza su máximo en 4 secciones. La afectación placentaria por SDV varía de focal a difusa, pero incluso en el patrón difuso no todas las vellosidades están involucradas. Hay varios patrones histológicos que se pueden observar en estas placentas, y algunos autores reportan una correlación entre el grado de compromiso velloso y el desenlace fetal. En el patrón más común (cerca del 50% de todos los casos), la inflamación crónica involucra vellosidades intermedias terminales y maduras (vellosidades distales). En casi un tercio de los casos, la inflamación crónica involucra las vellosidades del tallo proximal además de las vellosidades distales; la placa coriónica también puede estar involucrada en este entorno. De acuerdo con la literatura, este patrón se puede ver en asociación con vasculopatía fetal obliterativa, lo que resulta en áreas de formación de vellosidades avasculares (que pueden ser extensas). En el patrón menos común (cerca del 20% de los casos), las vellosidades de anclaje de la placa basal y las vellosidades terminales adyacentes están involucradas por el proceso inflamatorio crónico (villitis basal). Aunque la inflamación linfoplasmacítica decidual se asocia comúnmente con la villitis basal, también se puede ver en asociación con los otros dos patrones. Corioamnionitis crónica, deposición de fibrina perivilosa y fibrosis vellosa también se pueden observar en asociación con SDV. Sin embargo, el SDV no se asocia comúnmente con inflamación aguda del cordón umbilical, las membranas fetales y/o la placa coriónica.
Diagnóstico diferencial: Varios agentes infecciosos pueden causar placentitis crónica. En esta lista se incluyen los organismos TORCH (Toxoplasma gondii, Rubéola, Citomegalovirus (CMV) y Herpes simple), Treponema pallidum, virus varicela-zóster, virus Epstein-Barr y Trypanosoma cruzi. En estos casos, la inflamación vellosa crónica es difusa y se asocia comúnmente con funisitis, corioamnionitis y/o deciduitis. En muchas situaciones, la historia clínica de la madre y/o el bebé, así como los resultados de pruebas serológicas y / o cultivos de tejidos, pueden ayudar a determinar la etiología infecciosa de la placentitis crónica. Las características microscópicas características de muchas de estas infecciones pueden ayudar a excluir la afectación placentaria por SDV. Por ejemplo, en los casos de sífilis congénita, los hallazgos microscópicos placentarios más «clásicos» incluyen una villitis predominante histiocítica difusa, endovasculitis proliferativa y periflebitis umbilical necrosante; las espiroquetas se pueden demostrar (especialmente en el cordón umbilical infectado) con el uso de tinciones histoquímicas especiales. En los casos de placentitis congénita por CMV, los hallazgos microscópicos más «clásicos» incluyen una fibrosis vellosa difusa y prominente y mineralización, infiltrados prominentes de células plasmáticas en el estroma velloso y la presencia de inclusiones intranucleares grandes con o sin inclusiones citoplasmáticas basofílicas más pequeñas; la tinción inmunohistoquímica para CMV puede ayudar a resaltar la presencia de células infectadas. Sin embargo, algunos casos de VUE puede plantear la cuestión de un proceso infeccioso (por ejemplo, aquellos con numerosas células gigantes multinucleadas y/o no-caseosa granulomas). Estudios especiales (p. ej., manchas histoquímicas, manchas inmunohistoquímicas) pueden entonces estar indicadas para excluir completamente una etiología infecciosa.
Hay otras consideraciones en el diagnóstico diferencial de SDV. Las vellosidades coriónicas crónicamente inflamadas (a veces asociadas con un componente inflamatorio periviloso) se observan comúnmente en la periferia de los infartos placentarios. Si se describieron infartos tras una evaluación macroscópica de la placenta, asegúrese de que la aparente «villitis crónica focal» no represente el borde de un infarto. En estos casos, las secciones de tejido más profundas o secciones de tejido representativas adicionales pueden ayudar a aclarar la asociación del proceso inflamatorio velloso crónico con el infarto. La inflamación crónica perivilosa (a veces muy prominente) no es infrecuente en los casos de SDV. Sin embargo, cuando la inflamación se limita al espacio periviloso (sin compromiso velloso), se excluye el SDV. En este contexto, se deben considerar afecciones como la intervilositis histiocítica crónica (intervilositis crónica masiva).