Resumen
El carcinoma de células renales papilares de células claras (CCP-CCR) es una variante relativamente poco frecuente de carcinoma de células renales (CCR) descrita recientemente con una incidencia notificada de 4,1%. Se cree que solo surge en aquellos con enfermedad renal terminal, el CCP-RCC se identifica cada vez más en aquellos sin insuficiencia renal. Los CCP-RCC tienen características morfológicas, genéticas e inmunohistoquímicas únicas que los distinguen de los carcinomas de células renales de células claras convencionales y de los carcinomas de células renales papilares. Inmunohistoquímicamente, estos tumores son positivos para CK7 y negativos para CD10 y racemasa. Esto contrasta con los carcinomas de células renales convencionales (CK7 negativo, CD10 positivo) y los carcinomas de células papilares (CK7, CD10 y racemasa positiva). Estos tumores parecen ser de naturaleza indolente, sin casos documentados de diseminación metastásica. Presentamos el caso de una mujer de 42 años que presentó un hallazgo incidental de una masa renal que en una biopsia profunda se notificó como carcinoma de células claras, grado 1 de Fuhrman. Posteriormente se sometió a una nefrectomía radical y un examen histológico posterior reveló que el tumor era un carcinoma de células renales papilares de células claras, de grado 1 de Fuhrman.
1. Introducción
En 2004, la Organización Mundial de la Salud clasificó el carcinoma de células renales en varios subtipos histológicos . La clasificación histológica de la OMS de tumores de células renales 2004 es la siguiente:(1)carcinoma de células renales de células claras, (2)carcinoma de células renales de células claras multiloculares, (3)carcinoma de células renales papilares(tipos 1 y 2), (4)carcinoma de células renales cromófobas, (5)carcinoma de los conductos colectores de Bellini, (6)carcinoma medular renal, (7)carcinomas de translocación Xp11, (8)carcinoma asociado con neuroblastoma, (9)carcinoma mucinoso de células tubulares y fusiformes, (10)carcinoma de células renales no clasificado, (11)adenoma papilar, (12)oncocitoma.
Sin embargo, en 2000, una nueva entidad comenzó a ser reconocida después de haber sido reportada por Michal et al. y más tarde por Tickoo et al. . Más recientemente, la Clasificación de Vancouver de la Sociedad Internacional de Patólogos Urológicos recomendó incluir el carcinoma de células renales papilares de células claras (entre otros) en la clasificación . Histológicamente, estos tumores consisten en una sola capa de células con citoplasma transparente organizado en patrones tubulares, quísticos y papilares. Inmunohistoquímicamente, son positivos para CK7 y negativos para CD10 y racemasa. No presentan los cambios citogenéticos típicos asociados con carcinomas de células renales papilares o de células claras . Tickoo et al. inicialmente, se notificaron lesiones de este tipo en pacientes con enfermedad renal terminal; sin embargo, los investigadores posteriores comenzaron a identificar tumores con características histológicas e inmunohistoquímicas equivalentes en pacientes sin insuficiencia renal . La disponibilidad generalizada de imágenes transversales ha llevado a un aumento en la identificación de masas renales y a un resurgimiento de la utilidad de la biopsia renal para ayudar en la caracterización de dichas lesiones. Existe un reconocimiento creciente de que la nefrectomía postradical de enfermedad renal crónica se asocia con un aumento de la mortalidad y, por lo tanto, existe un movimiento hacia la cirugía conservadora de nefronas o la vigilancia activa en pacientes con lesiones de crecimiento lento . Una apreciación de los nuevos subtipos histológicos de CCR, como el carcinoma de células renales papilares de células claras, y su comportamiento biológico, ayudará a los médicos a asesorar a los pacientes sobre el manejo seguro y apropiado de dichos tumores.
2. Presentación del caso
Presentamos un caso de una mujer de 42 años de edad que presentó una masa renal incidental, que, en el examen histológico de la muestra extirpada, se reveló como un carcinoma papilar de células claras, una variante relativamente poco común de carcinoma de células renales. La paciente es una mujer de 42 años de edad que se presentó a su oficial médico local con un historial de dos semanas de dolor de cuello y dolores radiculares que se extienden hasta su brazo derecho. Una tomografía computarizada de su columna cervical reveló un cambio degenerativo de múltiples niveles en el disco intervertebral y las articulaciones facetarias que resultó en un estrechamiento de salida neural foraminal. Se observó que tenía marcadores inflamatorios elevados (CMI 27,5, neutrófilos 24,8 y PCR 319) y S. aureus se aisló en un hemocultivo. Comenzó a recibir antibióticos intravenosos; sin embargo, sus síntomas no mejoraron y posteriormente desarrolló un dolor lumbar significativo para el cual se organizó una tomografía computarizada de su columna lumbar. Esto no reveló evidencia convincente de un proceso infeccioso de columna lumbar; sin embargo, en el riñón izquierdo se identificó una masa sólida del polo superior de 47 31 mm con periferia irregular y calcificación interna, sospechosa de carcinoma de células renales.
La masa renal se caracterizó con una TC abdominal en fase triple, confirmando una masa heterogénea de 4 4,9 4,5 cm en el polo superior del riñón izquierdo. No hubo evidencia de compromiso de la vena renal izquierda ni se observó linfadenopatía radiológicamente significativa. Se revisaron las placas y se decidió realizar una biopsia de la masa renal izquierda para determinar si la lesión era neoplásica o inflamatoria. Se notificó una biopsia profunda del riñón izquierdo como carcinoma de células renales de células claras de grado 1 de Fuhrman (Figura 1). Luego se le realizó una nefrectomía radical izquierda laparoscópica electiva. Se sometió a este procedimiento sin complicaciones y tuvo un curso postoperatorio sin incidentes, posteriormente fue dada de alta a casa el cuarto día.
El examen macroscópico de la muestra quirúrgica reveló un tumor en la parte media del riñón ubicado en la parte superior del hilio renal que medía 48 mm 40 mm 46 mm. El tumor estaba bien circunscrito y abultado hacia la parte anterior, pero no a través de la cápsula renal. La superficie de corte era de color crema abigarrado, marrón claro, amarillo y marrón oscuro sin áreas de necrosis. Se observó calcificación focal. El examen microscópico reveló que el tumor constaba de células uniformes con citoplasma claro y bajo grado nuclear dispuestas en túbulos con pequeños quistes y estructuras papilares. Una sola capa celular se vio en estas formaciones. Las células componentes mostraron un claro citoplasmático subnuclear prominente. Había áreas de esclerosis estromal con hemorragia fresca y vieja, cristales de colesterol y macrófagos cargados de hemosiderina. Se observó calcificación distrófica en las áreas de estroma esclerótico. No había cuerpos de psammoma. En la cápsula tumoral y en el interior del tumor, en las zonas que rodean las estructuras tubular y acinar, había haces de músculo liso. Las células tumorales fueron fuertemente positivas para CK7 y CK19 y negativas para CD10 y racemasa. Este patrón de tinción está en consonancia con un carcinoma papilar de células claras en lugar de un carcinoma de células renales de células claras convencional o un carcinoma de células papilares.
3. Discusión
El carcinoma de células renales papilares de células claras es una variante de carcinoma de células renales reconocida relativamente recientemente y tiene características idénticas a otros tumores clasificados como carcinoma de células renales quísticas y papilares de células claras, carcinoma de células renales tubulopapilares de células claras, tumor angiomioadenomatoso renal y carcinoma de células renales esporádico con positividad difusa a CK7 . Series recientes de muestras de nefrectomía informaron que el carcinoma papilar de células claras es la cuarta variante más común de carcinoma de células renales detrás de células claras (70%), papilar (16.6%) y carcinoma cromófobo (5,9%) con una incidencia de 4,1% . Estos tumores ocurren en un amplio rango de edad (26-85, media de 60 años) sin predilección por el sexo .
Desde el punto de vista histológico, estos tumores consisten en una sola capa de células cuboidales con citoplasma transparente dispuestas en patrones tubulares, quísticos y papilares (Figura 2). Los núcleos están típicamente separados de la base de la célula y las características nucleares son tales que todos los CCP-CCR son de grado Fuhrman 1 o 2. Característicamente, las células tienen vacuolas subnucleares, similares a las glándulas del endometrio de fase secretora temprana. Otro hallazgo consistente es la presencia de haces de músculo liso dentro de la cápsula tumoral y dispersos por todo el cuerpo del tumor (Figura 3). A diferencia del carcinoma de células claras, estos tumores son positivos para CK7 y, a diferencia del carcinoma papilar, son negativos para CD10 y racemasa (Figura 4). No presentan ganancias del cromosoma 7 o 17 ni pérdida del cromosoma Y, como se observa en el carcinoma de células renales papilares, ni pérdida del cromosoma 3p o mutaciones del gen VHL, como se observa en el carcinoma de células claras. Pueden contener áreas con un parecido sorprendente a los carcinomas de células renales de células claras convencionales. Dada esta heterogeneidad del tumor, el potencial de error de muestreo asociado con una pequeña muestra de biopsia central significa que se debe tener precaución al intentar hacer un diagnóstico de CCP-CCR en una biopsia central. Radiológicamente, estos tumores son indistinguibles de otros carcinomas de células renales, y aparecen como una masa heterogénea de refuerzo sólido después de la administración de un medio de contraste intravenoso.
Clínicamente, más del 95% de estos tumores tienen menos de 4 cm de tamaño (pT1a) y no muestran invasión de la vena renal . Hasta la fecha, no se han notificado casos de metástasis relacionadas con estos tumores. Dada su propensión a ser de bajo grado y estadio, y la falta de potencial metastásico, estos tumores se consideran de naturaleza indolente y tal vez se clasifiquen mejor como tumores papilares de células claras. Teniendo en cuenta esta premisa, si se realiza un diagnóstico histológico seguro de un tumor de este tipo en una biopsia renal, podrían estudiarse activamente, especialmente en candidatos quirúrgicos pobres con múltiples comorbilidades médicas o en aquellos con enfermedad renal preexistente. La nefrectomía, ya sea parcial o radical, ofrece un manejo definitivo de estos tumores. Se debe considerar seriamente la opción de un abordaje preservador de nefronas si el tamaño y la ubicación de la lesión permiten reducir el riesgo de enfermedad renal crónica postoperatoria y sus secuelas asociadas.
En resumen, el carcinoma de células renales papilares de células claras es una variante poco frecuente de la neoplasia de células renales que, aunque no se distingue radiológicamente de otros tumores de células renales, tiene características histológicas e inmunohistoquímicas distintas. Por lo general, se presenta como un tumor de grado bajo y estadio bajo y las pruebas actuales indican que no tiene potencial metastásico. Este tumor de crecimiento lento es adecuado para la vigilancia activa o un abordaje que preserve la nefrona en caso de que se emplee el manejo quirúrgico. Los patólogos deben ser conscientes de esta entidad para evitar un diagnóstico erróneo, especialmente porque el comportamiento biológico de este tumor es muy diferente al del carcinoma de células claras convencional y, por lo tanto, tiene potencialmente diferentes opciones de manejo. Hasta que se hayan notificado casos bien documentados de metástasis, tal vez estas neoplasias se clasifiquen más apropiadamente como tumores papilares de células claras.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.