Resumen
El carcinoma de células claras de ovario es un subtipo poco frecuente de carcinoma epitelial de ovario. Por lo general, tiene un pronóstico precario debido a su resistencia al tratamiento estándar y a la diseminación metastásica a órganos vitales. La metástasis en la mama es poco frecuente y no se informa de la metástasis bilateral en la mama. Una mujer blanca de 61 años de edad con un estado de 5 años después de la terapia estándar para el carcinoma de ovario de células claras en estadio IC se presentó con metástasis generalizada. El análisis de tejidos reveló metástasis de cáncer de ovario en las mamas bilateralmente. El conocimiento clínico de este potencial metastásico es importante al estadificar y desarrollar un plan de tratamiento para pacientes de cáncer de ovario de células claras.
1. Introducción
Los cánceres de ovario son el segundo cáncer ginecológico femenino más común y son la principal causa de muerte por neoplasia maligna ginecológica en los Estados Unidos . Surgen comúnmente en mujeres de la quinta a la séptima década de la vida . Las manifestaciones clínicas comúnmente incluyen dolor abdominal y pélvico con distensión abdominal, distensión, urgencia y frecuencia urinaria, y pérdida de peso involuntaria en presencia de sensibilidad a la palpación y una masa anexial en el examen bimanual. Los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de ovario incluyen la menarquia temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad y la infertilidad. Los factores de riesgo adicionales incluyen las mutaciones BRCA1 y BRCA2 (gen 1 y 2 del cáncer de mama), así como el síndrome de Lynch.
Los cánceres de ovario epiteliales abarcan la mayoría de los cánceres de ovario malignos y se clasifican según la morfología histológica . El carcinoma de células claras de ovario (OCCC) es del subtipo epitelial y se presenta en solo 3% de los cánceres de ovario, con una mayor prevalencia en mujeres japonesas . Este tipo específico de neoplasia maligna ovárica se distingue de otros del subtipo epitelial y tiene un pronóstico generalmente precario debido a su resistencia al tratamiento estándar con derivados de platino y taxanos .
El catorce por ciento de los pacientes con el subtipo de células claras presentan metástasis en los ganglios linfáticos durante los estadios I y II del curso de la enfermedad, afectando comúnmente los ganglios linfáticos pélvicos y paraórticos. Sin embargo, la diseminación hematógena en el momento del diagnóstico no es común. Más adelante en el curso de la enfermedad, los pacientes pueden presentar diseminación metastásica a órganos vitales, posiblemente como resultado de la fuga o ruptura de células de la masa intraperitoneal, que ocurre en hasta 38% de los pacientes con enfermedad en estadio IV . Los sitios más comunes de metástasis son el pulmón y el hígado durante los estadios avanzados de la enfermedad y estos pacientes a menudo presentan ascitis o derrame pleural .
En general, la metástasis a la mama de una neoplasia extra mamaria es extremadamente rara, y ocurre en menos del 1% de los casos . Además, los informes de diseminación metastásica de un OCCC primario a la mama no están bien documentados, con solo 39 casos notificados en la literatura actual . Presentamos a una paciente que fue diagnosticada con metástasis mamarias bilaterales resultantes de un tumor primario OCCC.
2. Caso
Esta es una mujer caucásica de 61 años de edad con antecedentes médicos significativos de cáncer de ovario que se queja de dificultad para respirar durante varias semanas. Cinco años antes, la paciente fue diagnosticada con carcinoma de ovario de células claras en estadio IC y se había sometido a histerectomía laparoscópica asistida por robot, salpingooforectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica y periaórtica y 3 ciclos de carboplatino y paclitaxel intravenoso e intraperitoneal sin evidencia de enfermedad en imágenes. Su último nivel de antígeno oncológico 125 (CA 125) fue de 8. Desafortunadamente, perdió un seguimiento con su oncólogo hasta esta hospitalización. Al ingreso, declaró que los síntomas comenzaron 2 semanas antes, empeoraron con el esfuerzo y se asociaron con tos seca y 10 libras de pérdida de peso involuntaria. Negó fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, dolor de pecho o abdominal, diarrea o estreñimiento. La historia reproductiva fue significativa para 2 partos vaginales a término con 2 hijos vivos, menarquia a los 12 años y menopausia a los 56 años. Sus antecedentes familiares fueron significativos para su abuela paterna con cáncer de mama a los 60 años, pero no antecedentes de cáncer ginecológico o de colon. Negó haber consumido tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Tras un nuevo interrogatorio, declaró que en las últimas 6-8 semanas, notó un bulto sensible en el pecho derecho. Al ingreso, los signos vitales fueron significativos para una saturación de oxígeno del 92% en la cánula nasal de 4 litros. En el examen físico, se trataba de una mujer delgada y de aspecto enfermo en una leve angustia secundaria a la dificultad para respirar. El examen pulmonar produjo una disminución de los sonidos respiratorios bilateralmente y disminuidos en las bases. El examen mamario arrojó una masa firme en el pecho del lado derecho justo a la derecha de la línea media que medía centímetros. El hemograma completo y el panel metabólico no fueron notables. La radiografía de tórax mostró grandes derrames pleurales del lado izquierdo y pequeños del lado derecho (Figura 1). La tomografía computarizada (TC) con angiografía reveló una masa mamaria medial derecha, linfadenopatía mediastínica y axilar y derrames bilaterales, mayores en la izquierda (Figura 2). La TC de abdomen y pelvis mostró una pequeña cantidad de ascitis y metástasis mesentéricas. Se realizó una toracocentesis guiada por ultrasonido que aspiró 1,1 litros de líquido amarillo transparente desde el espacio pleural izquierdo. El líquido se envió para cultivo celular y citología. El líquido era compatible con carcinoma metastásico de células claras de ovario. La ecografía de las mamas mostró una lesión maligna dominante del lado derecho en la mama medial con adenopatía axilar y lesiones malignas múltiples del lado izquierdo en la mama y las pectorales con adenopatía axilar izquierda. Se sometió a una biopsia guiada por ultrasonido de las lesiones mamarias izquierda y derecha, así como del ganglio linfático axilar izquierdo. La patología de ambas muestras de tejido mamario reveló un primario epitelial mulleriano, consistente con carcinoma metastásico de células claras de ovario (Figuras 3 y 4). La repetición de CA-125 fue fuertemente positiva a 318. Fue remitida al servicio de oncología ginecológica. Tras el seguimiento, comenzó a recibir quimioterapia con docetaxel, carboplatino y bevacizumab. Se ordenó secuenciación de última generación. Se consultó oncología radioterápica. Se recomendó asesoramiento y pruebas genéticas. Su cáncer se volvió a estadificar como carcinoma de células claras de ovario en estadio IV con metástasis en las mamas bilaterales, los ganglios linfáticos axilares y el abdomen.
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3. Discusión
El carcinoma de células claras de ovario representa menos del 10% de todos los carcinomas de ovario en América del Norte . Parece ser responsable de una mayor proporción de cánceres de ovario en Asia oriental por razones poco claras . Además, hasta la fecha no se ha notificado OCCC con metástasis en mamas bilaterales. Realizamos una búsqueda en MEDLINE de la literatura en inglés desde el 1 de enero de 1966 hasta el 31 de diciembre de 2017, utilizando las palabras clave «carcinoma de células claras», «ovario», «metástasis/metastásico», «bilateral» y «mama».»Sin embargo, no pudimos encontrar casos de carcinoma ovárico de células claras que hubieran hecho metástasis en mamas bilaterales.
La presentación clínica del OCCC con metástasis parece variar según el subtipo histológico y la carga de la enfermedad . Cuando se produce metástasis en la mama, se presenta con mayor frecuencia como una masa solitaria que podría confundirse clínicamente con una neoplasia maligna primaria de la mama. Aunque es poco frecuente, también puede presentarse con lesiones que imitan al carcinoma inflamatorio de mama, como se sugiere en un informe de OCCC metastásico. En general, la metástasis mamaria se diagnostica un promedio de dos años después del diagnóstico inicial de una fuente ovárica primaria . A pesar de los hallazgos positivos de ecografía para malignidad observados en el tejido mamario derecho de nuestra paciente, los hallazgos pueden ser equívocos, ya que las lesiones metastásicas pueden parecerse a una enfermedad benigna o maligna . En el contexto de alta sospecha clínica, la comparación directa entre la citología de aspiración con aguja fina de mama y el tumor ovárico primario original debe confirmar el diagnóstico , como lo demuestran las células epiteliales mullerianas tanto en el tejido mamario como en el líquido pleural de nuestra paciente.
El OCCC a menudo se presenta en un estadio temprano (estadio I o II) y tiene un pronóstico relativamente bueno. Sin embargo, la presentación con estadio avanzado de la enfermedad o recidiva tiene un pronóstico más precario que los subtipos más comunes de carcinoma seroso y endometrioide . Esto se debe a la falta de quimiosensibilidad a la quimioterapia a base de platino . Se ha propuesto que la presencia de características moleculares específicas, como mutaciones en PIK3CA (gen de la subunidad catalítica de la fosfatidilinositol 3-quinasa p110a) y ARID1A (proteína 1A que contiene un dominio interactivo rico en proteínas), y la amplificación del gen MET, se asocien con la quimiorresistencia que justifica la orientación de un inhibidor dual en etapas avanzadas . Además, la expresión aberrante de genes específicos de CCC (carcinoma de células claras) a través de la regulación ascendente de la expresión del factor de transcripción HNF – 1β (factor nuclear de hepatocitos) juega un papel clave en la patogénesis del OCCC . Además, el OCCC muestra un inmunofenotipo único entre otros carcinomas ováricos epiteliales que carecen de expresión tanto de receptores de estrógeno como de WT-1 (gen supresor tumoral de Wilms) y muestra ausencia de una fuerte expresión difusa de p53 en el subtipo seroso de alto grado , similar a nuestro caso. Además de los marcadores moleculares, el estadio y el estado de los ganglios linfáticos son los únicos parámetros valiosos para el pronóstico, mientras que la clasificación basada en las características morfológicas no tiene importancia pronóstica . El OCSC metastásico también se asocia con un mayor riesgo de trombosis vascular e hipercalcemia paraneoplásica, que no fueron evidentes en nuestro paciente .
Aunque el patrón de metástasis de OCCC no se ha descrito bien debido a la escasez de casos, parece ser más agresivo y menos sensible a la terapia convencional . Una serie de casos publicados recientemente describe metástasis óseas por diseminación hematógena en la presentación inicial. Esto tiende a ocurrir en tasas significativamente más altas en aquellos con subtipo de células claras en comparación con el carcinoma seroso de ovario de grado alto . El compromiso secundario de las mamas y la enfermedad generalizada por cáncer de ovario confieren un pronóstico precario con un intervalo de tiempo de supervivencia de 18 días a 3,5 años, y muchas pacientes mueren en el plazo de un año . El OCSC metastásico con compromiso mamario confiere un pronóstico aún peor con una mediana de supervivencia de seis meses.
4. Conclusión
Los carcinomas de ovario están representados por una serie de enfermedades molecularmente distinguibles definidas por subtipo histológico con desenlaces, patrones de recaída y respuesta al tratamiento variables. Los médicos que tratan a los pacientes con OCCC deben ser conscientes del potencial metastásico de esta enfermedad, evaluar a los pacientes sintomáticos en consecuencia y alentar un seguimiento estrecho para la monitorización. La metástasis ovárica a la mama representa un desafío diagnóstico debido a los hallazgos radiográficos y clínicos ambiguos y justifica una evaluación citológica adicional. Es necesaria una diferenciación precisa a través del análisis patológico para la resolución diagnóstica, especialmente en pacientes con antecedentes de carcinoma de ovario primario, ya que el tratamiento y el pronóstico difieren en gran medida de la neoplasia maligna de mama primaria. Además, una mayor caracterización de la expresión génica aberrante y de los marcadores moleculares puede desempeñar un papel en la oferta de terapia dirigida en todas las etapas del OCCC debido a la quimiorresistencia a las modalidades convencionales.
Conflictos de intereses
No existe conflicto de intereses para ninguno de los autores.
Contribuciones de los autores
Todos los autores tuvieron acceso a los datos y un papel en la redacción del manuscrito.