Discusión
Este estudio proporciona perfiles demográficos y clínicos de pacientes con DM2 en el momento del inicio del tratamiento con GLP-1Ra, así como tratamiento farmacológico para DM2 antes y después del inicio del GLP-1Ra en la práctica clínica real en España. Los investigadores del estudio fueron todos especialistas (endocrinología y medicina interna) que representaban el entorno habitual en el que se iniciaban los tratamientos GLP-1Ra en España, y los centros participantes estaban repartidos por todo el país y abarcaban 10 de las 17 regiones administrativas (comunidades autónomas). Por lo tanto, parece razonable suponer que la muestra del estudio es bastante representativa de la población total del país de pacientes con DM2 a los que se les prescribía GLP-1Ra por primera vez durante el período del estudio.
Las características de los pacientes difieren de alguna manera de la población española con DM2 promedio, en comparación con los datos epidemiológicos recientes.10-12 Nuestros pacientes eran más jóvenes (58,3 años), con una proporción ligeramente mayor de mujeres (50,9%), más con obesidad (93,8%) y un IMC medio alto (36,2 kg/m2), así como presión arterial media (140,6/80,4 mm Hg); más mostraron disfunción renal (53,2%) y un mal equilibrio lipídico (colesterol HDL <0,5 g/L y colesterol LDL ≥1 g/L); además, el tiempo transcurrido desde que El diagnóstico de DM2 fue más largo (9.9 años) y casi todos los participantes estaban en tratamiento farmacológico antidiabético antes de iniciar GLP-1Ra. El control glucémico también fue deficiente, con una glucemia media en ayunas de 1,8 g / L y el 85,9% de los participantes mostró HbA1c>7%. Dado que no se registró la razón del cambio de tratamiento (por ejemplo, poca tolerabilidad, problemas de cumplimiento, solicitud del paciente, etc.), no se pueden determinar completamente las razones para prescribir GLP-1Ra a pacientes con HbA1c≤7% (14,1%). Sin embargo, hay varios hallazgos intrigantes (mayor uso de exenatida semanal, menor uso de lixisenatida, mayor IMC, mayor uso de terapia de ADO además de GLP-1Ra) que podrían sugerir un objetivo de pérdida de peso como principal impulsor del uso, en lugar de perseguir un mayor control glucémico con la pérdida de peso como un beneficio adicional. Además, dado que los pagadores regionales en España limitan la prescripción reembolsada de GLP-1Ra a los pacientes con un IMC superior a 30 (o 35 kg/m2 en algunas regiones) y con tanto énfasis en el potencial de reducción de peso de esta clase de medicamentos, no se puede descartar la posibilidad de que este se haya convertido en un factor importante para el uso en este subgrupo.
Con respecto al tratamiento antidiabético previo al inicio de GLP-1Ra, una proporción de participantes del estudio estaban recibiendo insulina, bien en combinación con ADO o como tratamiento único. En comparación con el promedio de pacientes con DM2 en España, esta proporción (45%) es notablemente superior a los datos publicados recientemente (23%) 10,lo que refleja además que los perfiles de pacientes de nuestra población de estudio representan un subconjunto de individuos con DM2 con una mayor duración de la enfermedad, que responden menos al tratamiento antidiabético, con un curso de la enfermedad más grave y/o menos conformes con el manejo de la enfermedad, entre otras posibles explicaciones. Todas las características anteriores parecen describir a un paciente típico con DM2 con un curso de la enfermedad más largo, más factores de riesgo (obesidad e IMC alto) y más comorbilidades relacionadas con la diabetes (hipertensión, disfunción renal, hiperlipidemia) que en el paciente promedio con DM2. En España, las indicaciones de uso de GLP-1Ra, tal y como se describen en la ficha técnica aprobada13-16,recomiendan su uso cuando los pacientes no logran el control glucémico con dosis completas de cualquier, entre otras, AD sin mencionar las características o restricciones específicas de otros pacientes (excepto para disfunción renal moderada o grave, insuficiencia hepática y uso en niños). Sin embargo, estos datos muestran que los médicos españoles están iniciando GLP-1-Ar principalmente en casos de DM2 avanzados, especialmente en individuos con sobrepeso u obesidad, lo que refleja las restricciones actuales de los pagadores regionales españoles sobre la prescripción reembolsada de GLP-1Ra solo para pacientes con un IMC>30 o >35 kg/m2. En términos de duración de la diabetes, esto parece estar en contraste con algunas encuestas médicas recientes en el Reino Unido,8 donde parece que las GLP-1Ra se utilizan en pacientes con una duración más corta de la diabetes. En esa encuesta, la importancia de la necesidad de un mayor control glucémico y pérdida de peso está en línea con los hallazgos del presente estudio.
Con respecto a la elección de GLP-1Ra entre los fármacos disponibles en España en el momento en que se realizó este estudio, cabe señalar que se lanzaron dos compuestos de esta clase mientras este estudio reclutaba pacientes, exenatida semanal, seguida de lixisenatida algún tiempo después. A pesar de su aparente ventaja con la dosificación semanal frente a otras GLP-1Ra, se prescribió exenatida semanal al 13% de los participantes del estudio, mientras que la lixisenatida, que requiere inyecciones diarias, se inició en el 35% de los pacientes. La liraglutida, más antigua en el mercado y administrada también como inyecciones diarias, también se prescribió en gran medida (49%) durante este estudio. Esto, junto con el número considerable de personas que recibieron insulina en combinación con GLP-1Ra, podría explicar por qué los compuestos de GLP-1ra aprobados para su uso en combinación con insulina, como lixisenatida y liraglutida, se recetaron con más frecuencia en esta cohorte.
Se consideran necesarios estudios de la vida real para complementar la información obtenida con ensayos clínicos. Ambas tienen limitaciones y deben considerarse complementarias. Es importante comprender los puntos fuertes y débiles de ambos enfoques. La elección de los investigadores, la falta de un laboratorio centralizado, la falta de un seguimiento intensivo, entre otras cosas, obstaculizan la validez interna de los estudios de la vida real. Los sitios e investigadores para este estudio se seleccionaron sobre la base de ser usuarios actuales de GLP-1Ra y ser capaces de lograr tiempos de puesta en marcha razonablemente cortos. Sin embargo, el número de parajes y el hecho de que más del 50% de las comunidades autónomas españolas (incluidas las de mayor población) estén incluidas debería proporcionar una representatividad justa de la realidad del país. Debido a la existencia de restricciones por parte de los pagadores para el uso de GLP-1Ra en España, la primera prescripción de estos compuestos por parte de los médicos de atención primaria era claramente menor en el momento de realizar el estudio. Por lo tanto, el predominio de sitios especializados puede haber dado lugar a un sesgo de selección de pacientes hacia un tipo de paciente más avanzado y complejo. Sin embargo, la mayoría de las directrices y algoritmos tienden a colocar GLP-1Ra en una etapa tardía del curso de la enfermedad, principalmente por razones de costo, y la mayoría de los ensayos clínicos fundamentales de los estudios actualmente disponibles se han realizado con pacientes con diabetes de larga duración, por lo que el sesgo puede no haber tenido tanto impacto como se podía anticipar.
Por otro lado, este estudio es el primer esfuerzo para evaluar el perfil clínico y sociodemográfico de los pacientes que recibieron una prescripción inicial de GLP-1Ra en España, en un número relevante de pacientes y centros. Además, su carácter transversal aporta una perspectiva nueva y diferente, ya que los datos publicados hasta ahora provienen de análisis retrospectivos de bases de datos, en su mayoría con el objetivo de evaluar la eficacia comparativa, o de encuestas médicas que proporcionan percepciones de lo que está detrás de la decisión de prescribir o no una GLP-1Ra. Como tal, debe proporcionar información valiosa para aprender sobre dichos patrones de tratamiento.
En conclusión, este estudio proporciona una descripción actualizada de los pacientes con DM2 que inician el tratamiento con GLP-1Ra en España. Su cuadro clínico de pacientes con DM2, peor que el promedio, probablemente refleja el comportamiento de los médicos hacia la limitación de GLP-1Ra a la enfermedad más avanzada, consistente con las restricciones de los pagadores, pero potencialmente no totalmente alineado con el trasfondo mecanicista (lo que probablemente requeriría su uso más temprano en el curso de la enfermedad). Además, puede valer la pena reflexionar más sobre si el énfasis puesto en las propiedades de pérdida de peso de esta clase de medicamentos está llevando a olvidar un poco que el objetivo principal de su uso debe ser, de acuerdo con las indicaciones aprobadas, mejorar el control glucémico, con la pérdida de peso como un beneficio agregado altamente deseable, en lugar de su característica principal.