Como usted sabe, la planificación preoperatoria cuidadosa es esencial para tener éxito con la cirugía de cataratas. Ya sea que estemos preguntando sobre el uso de anticoagulantes, evaluando la capacidad de un paciente para recostarse o identificando cambios anatómicos como zonas débiles o una cámara anterior poco profunda, nuestro éxito depende en gran medida de encontrar fuentes de posibles complicaciones antes de la cirugía y ajustar nuestro enfoque según sea necesario.
Una dificultad importante es la presencia de patología corneal que causa opacificación y dificulta una visión clara a través de la córnea hasta el cristalino, lo que aumenta la probabilidad de cálculos inexactos de LIO. Las causas comunes de este tipo de patología corneal incluyen una cicatriz central, enfermedad grave de la superficie corneal, deficiencia de células madre limbales y disfunción de las células endoteliales. En este artículo, abordaremos cada una de estas fuentes de córneas «nubladas» y proporcionaremos consejos para ayudarlo a responder con confianza a los desafíos que presentan.
Optimización de la superficie ocular
Antes de realizar cálculos de LIO para un paciente con una córnea turbia, debe tratar adecuadamente la enfermedad de la superficie ocular a. Este paso ayuda a garantizar lecturas precisas de biometría y topografía, que pueden cambiar significativamente antes y después del tratamiento. Además, el tratamiento de la enfermedad de la superficie ocular no solo mejora la visualización durante la cirugía, sino que también disminuye los riesgos que la enfermedad recalcitrante podría plantear después de la cirugía. Lo más importante es que el control de la OSD conducirá a un mejor resultado refractivo general y a una mayor satisfacción del paciente.
la Queratometría es esencial para la asignación de un buen enfoque para estos pacientes. Observar los anillos plácidos ayuda a diagnosticar casos sutiles de enfermedad de la membrana basal epitelial, por ejemplo. Si es necesario, realice una queratectomía fototerapéutica con láser excimer o desbridamiento epitelial al menos tres meses antes de obtener los cálculos finales de LIO para estos pacientes.1 Si no se identifica la presencia de EBMD, la selección de la LIO será incorrecta y los pacientes insatisfechos con resultados visuales deficientes.
Las afecciones menos comunes pero más graves que pueden llevar a una mala visualización incluyen el síndrome de Stevens-Johnson 2 y la enfermedad de injerto contra huésped. Las medidas preventivas y estabilizadoras preoperatorias son las claves para lograr resultados visuales satisfactorios en estos casos. Tanto en el SSJ como en el injerto contra huésped, la inflamación conduce a cambios, predisponiendo a los pacientes a sequedad severa, compromiso conjuntival, producción deficiente de lágrimas y enfermedad del margen del párpado. Debido a que la manipulación quirúrgica puede exacerbar el proceso de la enfermedad, debe controlar agresivamente cualquier enfermedad superficial o inflamación existente.
Tratamientos a considerar
Considere un arsenal amplio al preparar la superficie ocular para la cirugía. Puede probar el uso frecuente de lágrimas artificiales sin conservantes, corticosteroides tópicos, ciclosporina tópica al 0,05% (Restasis, Allergan) o lágrimas de suero al 0,5% de lifitegrast (Xiidra, Shire) y/o lágrimas en suero. Sin embargo,
Estos tratamientos pueden no ser suficientes, y el uso de injertos de membrana amniótica, lentes de contacto con vendaje, tarsorografía o Lentes de PROSA (reemplazo protésico del ecosistema de superficie ocular) (BostonSight) puede ser útil en casos graves, tanto antes como después de la cirugía.
Los pacientes con antecedentes de infección ocular por herpes simple o herpes zóster deben ser educados cuidadosamente sobre el aumento de la probabilidad de reactivación de la enfermedad.3
En general, los pacientes no deben tener evidencia de infección activa durante al menos tres meses antes de la cirugía.4 No existen directrices claras para la profilaxis antiviral. Sin embargo, para los pacientes que aún no están recibiendo tratamiento, considere comenzar con una dosis profiláctica (según el tipo de infección previa) durante al menos una semana antes de la cirugía. Continúe con esta terapia hasta seis meses después de la cirugía, hasta que deje de usar esteroides tópicos.
Además de emplear estas estrategias, es posible que deba intentar un trasplante de células madre limbales para optimizar la superficie y la vista a través de la córnea antes de la cirugía en casos de deficiencia de células madre limbales y conjuntivalización corneal severa.
Planificación Preoperatoria
Una vez que el control de patologías preexistentes se optimiza en el mayor grado posible, la visualización a través de una córnea turbia debe mejorar y puede maximizarse con estrategias quirúrgicas específicas.
Al igual que con todas las cirugías de cataratas, la selección adecuada de lentes es la clave para lograr un buen resultado. Sin embargo, las opacidades corneales que persisten incluso después de que la superficie se ha optimizado pueden evitar lecturas biométricas precisas, aunque esto es cierto en menor medida con los sistemas de biometría óptica más nuevos. Si le preocupa que los hallazgos de la biometría no sean precisos, puede usar lecturas K promedio (~45) o queratometría del ojo del compañero como una alternativa razonable.
Debe considerar el uso de un LIO de tres piezas; tales lentes proporcionan varias opciones en caso de compromiso capsular anterior o posterior, incluida la colocación de la LIO en el surco, con o sin captura óptica y fijación escleral.
Quirúrgicamente Hablando
En el quirófano, se ha demostrado que dos tácticas mejoran la visualización: la tinción capsular y los ajustes de iluminación. Un estudio informó que el uso de azul de tripano al 0,06% mejora en gran medida la AVCB en pacientes con opacidades corneales.5 Aunque la instilación de esta mancha puede hacer que la cápsula sea frágil, la recompensa de una visualización mejorada supera en gran medida los riesgos insignificantes de este efecto secundario.
Los ajustes de iluminación que pueden mejorar la visualización incluyen el uso de ajustes de baja a media para reducir la retrodispersión. En casos de opacificación corneal significativa, la iluminación oblicua transcorneal es ideal.6 El uso de esta nueva estrategia puede mejorar en gran medida la visión de la cámara anterior. Desde que se describió por primera7, se ha demostrado que este método aumenta el éxito en una amplia gama de cirugías del segmento anterior. La técnica requiere el uso de una fuente de luz de pequeño calibre, generalmente el tubo de luz utilizado de una máquina de vitrectomía. La iluminación de la lámpara de araña se coloca en la paracentesis; cuando se usa durante la tinción capsular, le permite crear cómodamente un capsulorexis y realizar facoemulsificación.
Para disminuir el riesgo de desgarro capsular anterior o radialización durante la construcción de rhexis en el ojo de su paciente, considere pasos que puedan reducir la presión posterior:
* técnicas de ablandamiento de globos;
* agentes hiperosmóticos; y
• una vitrectomía anterior.8
Además, inicie el rhexis con una visualización óptima lejos de la opacidad para garantizar una iniciación y un control ideales antes de avanzar hacia áreas con una vista más pobre.
Desafíos endoteliales
En los casos de disfunción endotelial, más comúnmente observada en la distrofia de Fuchs concomitante con una catarata visualmente significativa, recomendamos realizar procedimientos combinados que involucren facoemulsificación y queratoplastia endotelial de Descemet (DSEK)9 o queratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK).10
Los enfoques combinados son más rentables, aceleran la recuperación visual y evitan la necesidad de múltiples cirugías. En un estudio amplio no se encontraron diferencias en las tasas de complicaciones, pérdida de células endoteliales, éxito del injerto o mejora visual relacionada con cualquiera de estos abordajes, en comparación con la cirugía secuencial (DMEK seguida de cirugía de cataratas).11 La cirugía secuencial también se puede considerar en pacientes con astigmatismo significativo, siempre que la córnea esté estable antes de las mediciones de la LIO y el implante de la LIO tórica.
Sin embargo, si tiene un paciente que definitivamente necesita un trasplante de córnea, pero está considerando si se beneficiaría o no de un procedimiento de cataratas al mismo tiempo, tenga en cuenta que los procedimientos de trasplante endotelial por sí solos pueden aumentar el riesgo de formación de cataratas, especialmente en pacientes mayores de 50 años que tienen cámaras anteriores poco profundas.12
Por lo tanto, un procedimiento de trasplante solo se debe considerar con más fuerza en pacientes que tienen un menor riesgo de formación de cataratas (pacientes más jóvenes y pacientes con SCa profundo). En pacientes mayores o aquellos con SCA superficial, hacer un procedimiento combinado podría ser una mejor opción porque la formación de cataratas más temprana es un mayor riesgo en esos individuos.
Consejos de cirugía combinada
Si combina DSEK / DMEK y cirugía de cataratas en estos pacientes, use viscoelásticos cohesivos para minimizar la interferencia con el injerto, teniendo en cuenta que los dispersivos son más difíciles de extirpar por completo. Evite el daño óptico de la LIO al injerto mediante la construcción de un capsulorexis ligeramente más pequeño y el uso de mióticos intracamerales, minimizando el desplazamiento anterior de la LIO. Finalmente, tenga en cuenta que los cambios hiperópicos se han observado después de DSEK y DMEK.13 Un objetivo refractivo más miope (-0,5 D a-1D para DMEK y -0,75 D a -1,5 D para DSEK) puede facilitar la emetropia, si se desea.
Para los pacientes con cicatrices y opacificación corneales graves, la combinación de queratoplastia penetrante con extracción de cataratas ofrece los beneficios esperados de prevenir la necesidad de una segunda cirugía y disminuir el riesgo de pérdida de células endoteliales.
Sin embargo, comprenda que los resultados refractivos postoperatorios son impredecibles y pueden ser significativamente decepcionantes después de usar este enfoque. Un estudio demostró solo una tasa del 62 por ciento de emmetropia dentro de 2 D. 14
Se puede considerar la combinación de PKP y facoemulsificación en pacientes que están dispuestos a usar lentes de contacto, desean una recuperación visual rápida y desean evitar múltiples cirugías. De lo contrario, se prefiere la cirugía secuencial después de lograr la estabilidad refractiva (por lo general, requiere al menos un año).
Si la opacificación estromal es más anterior, tenga en cuenta que se ha demostrado que la queratoplastia lamelar anterior profunda produce resultados refractivos más predecibles y una recuperación visual más rápida si se combina con cirugía de cataratas, en comparación con una PKP combinada.15 Para pacientes con cicatrices corneales centrales graves, específicamente en SSJ y injerto vs. huésped, considere la extracción extracapsular de cataratas. Si se persigue la facoemulsificación, se recomienda una configuración de aspiración baja. La sutura de las heridas en estos pacientes también es importante.
Sin Bala mágica
Como puede ver, la cirugía de cataratas a través de una córnea» nublada » presenta muchos desafíos que requieren una planificación preoperatoria cuidadosa y estrategias intraoperatorias para lograr un resultado visual satisfactorio.
Aunque ningún enfoque individual puede garantizar el éxito, utilizando los consejos de este artículo, especialmente en combinaciones apropiadas, puede minimizar muchos resultados evitables y decepcionantes. REVISIÓN
Dr. Al-Mohtaseb es profesor asociado de oftalmología y director asociado del programa de residencia, Córnea, Cataratas & Cirugía Refractiva, en el Baylor College of Medicine en Houston.
El Dr. Naguib es residente de oftalmología de segundo año en el Colegio de Medicina de Baylor.
Ni el Dr. Al-Mohtaseb ni el Dr. Naguid informan de ningún interés financiero relevante en ninguno de los productos mencionados.
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