Cómo Diagnosticar Y Tratar El Síndrome Compartimental Crónico por Esfuerzo

Evaluar y tratar el dolor en la parte inferior de la pierna inducido por el ejercicio puede ser una tarea difícil para el médico de pies y tobillos. El síndrome compartimental crónico por esfuerzo (CEC) se diagnostica comúnmente de forma errónea y, a menudo, los pacientes pasan por un ensayo exhaustivo de tratamientos que no logran aliviar su dolor.

Hay una gran cantidad de diagnósticos diferenciales para este síndrome. Sin embargo, se puede diagnosticar con precisión con una historia completa y un seguimiento de fuertes sospechas clínicas. Posteriormente, los médicos pueden tratar la afección quirúrgicamente con una alta tasa de éxito.

El síndrome compartimental crónico por esfuerzo también se conoce como» síndrome compartimental inducido por el ejercicio»,» síndrome compartimental recurrente «o» síndrome compartimental subagudo».»El síndrome es una condición inducida por esfuerzo en la que las presiones tisulares dentro de una envoltura osteofascial se elevan muy por encima de los niveles fisiológicos. Esto resulta en una perfusión inadecuada y síntomas relacionados con la isquemia.1-3

Mavor fue el primero en describir los CEC de la pierna y ofreció una visión de este aumento en la presión compartimental. Señaló que «es poco probable que el extremo inferior llamado «abierto» del compartimiento sea algo más que una abertura potencial bien ocupada por tendones y, por lo tanto, insatisfactoria como una «válvula de seguridad». Con el aumento de la tensión en el compartimiento, la circulación dentro de las redes vasculares intramusculares se avergüenza.'»4

El tejido de colágeno bajo un estiramiento prolongado responderá alineando sus fibras para aumentar su densidad y resistencia. Estos aumentos en la densidad y la fuerza probablemente explican el aumento de la progresión de los síntomas que muchos pacientes describen. Detmer et al., encontró que este era el caso en el 75 por ciento de los pacientes en su estudio.1

El síndrome compartimental crónico por esfuerzo es más a menudo bilateral con una fuerte predisposición masculina.5 Esta afección es más común en los atletas más jóvenes, ya que son más propensos a volver a la actividad a pesar del dolor residual.6 En su estudio, Detmer et al., encontraron que el 87 por ciento de sus pacientes con síndrome compartimental crónico de esfuerzo en la parte inferior de la pierna estaban involucrados en algún tipo de deporte.1

Información anatómica esencial

Los investigadores han informado que el 95 por ciento de los CEC ocurren en la parte inferior de la pierna.7 Esto se debe al hecho de que el ejercicio intensivo en la mayoría de los deportes generalmente incluye las estructuras anatómicas de la parte inferior de la pierna. Cuando se trata de la parte inferior de la pierna, el compartimento anterior se ve más afectado. A esto le sigue el compartimento lateral. Los compartimentos posteriores profundos y superficiales son mucho menos comunes.8,9

Los libros de texto anatómicos describen cuatro compartimentos en la parte inferior de la pierna. Estos compartimentos incluyen los compartimentos anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial. Detmer et al., creía que la parte inferior de la pierna contenía siete compartimentos funcionales. Estos compartimentos incluyen:

* anterior;
* lateral;
* medial superficial posterior (cabeza medial del gastrocnemio);
* lateral superficial posterior (cabeza lateral del gastrocnemio);
* proximal profundo posterior;
• compartimentos distales profundos posteriores (flexor digitorum longus, flexor hallucis longus, tibial posterior); y
• compartimentos distales superficiales posteriores (sóleo).1

El nervio peroneo superficial tiene patrones de ramificación variables y está particularmente en riesgo durante la fasciotomía del compartimento lateral. El nervio está en riesgo con mayor frecuencia en la unión de los tercios medio y distal de la pantorrilla, donde perfora la fascia y comienza a cursar de forma más oblicua.10

Una Guía de Características Clínicas Clave

La característica clínica más común de los CEC es la relación del dolor con el esfuerzo. Los pacientes a menudo se quejan de dolor en la parte inferior de la pierna durante el ejercicio y lo describen como alivio con el cese de la actividad. Después del ejercicio, los pacientes a menudo describen sensibilidad leve, dolor doloroso, opresión, debilidad de los músculos en el compartimento afectado y/o anomalías sensoriales del nervio afectado.11

Se debe pedir a los pacientes que delineen con un dedo los bordes exactos del área de dolor que experimentan. Los pacientes a menudo perfilarán todo el compartimento muscular. Los pacientes que experimentan síndromes del compartimento anterior pueden incluso experimentar caída transitoria de bajo grado del pie con parestesias o sin ellas.1 Tras el examen inicial, los pacientes pueden quejarse de dolor leve a la palpación. También se pueden presentar hernias musculares, pero son poco frecuentes.

Se deben descartar todos los demás diagnósticos posibles antes de otras consideraciones clínicas para el síndrome compartimental. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el CEC es un diagnóstico de exclusión. Los diagnósticos diferenciales incluyen fractura por estrés, quiste de Baker, masa de tejido blando, síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (PAES), síndrome de estrés tibial medial, síndrome de salida del canal aductor, enfermedad quística adventicia, pie plano, hernia muscular o periostitis difusa.2,10 Por lo general, se hace el diagnóstico definitivo con monitoreo de la presión del compartimiento antes y después del ejercicio.

Lo que Revela la Literatura Sobre Las Pruebas de Diagnóstico

Los investigadores han descrito otros medios de diagnóstico que incluyen imágenes por resonancia magnética y espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS).12 Las imágenes por resonancia magnética han mostrado un aumento de la señal ponderada en T2 en las piernas afectadas con síndrome compartimental crónico por esfuerzo después del ejercicio. El NIRS mide la saturación de hemoglobina de los tejidos de manera no invasiva.

Un estudio de van den Brand et al., encontró que la sensibilidad de los NIRS no invasivos es clínicamente equivalente a la de las mediciones invasivas de presión intracompartimental. Su estudio también encontró que el valor diagnóstico de la RMN era decepcionante en comparación con el de las NIRS y las pruebas de presión intracompartimentales.12

Otro método no invasivo para identificar un síndrome compartimental de esfuerzo es probar el dolor en las piernas con un esfigmomanómetro después de un período de ejercicio. Después de que el paciente complete un breve período de ejercicio, infle el esfigmomanómetro en la región sintomática de la pantorrilla hasta que la región sea dolorosa. Haga esto con la pantorrilla no afectada también.

Con síndrome compartimental crónico por esfuerzo, el paciente presentará dolor a una presión del manguito mucho más baja en la extremidad afectada en comparación con la extremidad no afectada. Aunque no es específico para el compartimiento exacto que se está viendo afectado, esta prueba es una modalidad rápida y económica para ayudar a determinar si el CECS es el culpable.

La prueba de presión intracompartimental sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de CEC. Leversedge et al., definió CECS como una presión de reposo intracompartido antes del ejercicio de más de 15 mmHg, una presión de un minuto después del ejercicio de más de 30 mmHg, una presión de cinco minutos después del ejercicio de más de 20 mmHg, o una combinación, cuando se correlacionan estas mediciones con los síntomas clínicos.3

Los médicos generalmente prueban los compartimentos con un catéter de mecha o hendidura. La literatura muestra que la posición de la extremidad inferior puede afectar las mediciones de presión y es necesario estandarizar esto durante las pruebas. El paciente suele estar en decúbito supino con el pie en posición neutral.

Utilizamos un catéter de mecha Stryker (Stryker Corporation). Este es un dispositivo de mano simple que contiene un transductor, un amplificador y una pantalla que se conecta directamente a una aguja o catéter de hendidura. Es fácil de manejar, tiene una curva de aprendizaje corta, es relativamente barato y puede producir mediciones estáticas confiables. En un estudio clínico a gran escala, Verleisdonk et al., notó sensibilidad y especificidad de 93 por ciento y 74 por ciento respectivamente con este dispositivo.9

Por qué la fasciotomía es el Estándar de Oro

El primer enfoque para el tratamiento es la atención conservadora. Las opciones conservadoras incluyen modificación de la actividad, descanso prolongado, medicamentos antiinflamatorios, estiramientos, aparatos ortopédicos, masajes, aparatos ortopédicos, diuréticos y fisioterapia.1,7 La literatura señala que la mayoría de estas modalidades conservadoras tienden a ser menos efectivas para aliviar el dolor inducido por el esfuerzo.

La segunda opción y pilar del tratamiento es la fasciotomía. Las técnicas comunes incluyen fasciotomía abierta, liberación subcutánea y fasciotomía asistida endoscópicamente.6 La fasciotomía se reserva generalmente para episodios recurrentes de CEC. Los estudios han demostrado que la liberación fascial asistida por endoscopia reduce el riesgo de lesión superficial del nervio peroneo en comparación con la liberación percutánea ciega.10

En el estudio de Hutchinson de fasciotomía percutánea versus fasciotomía asistida endoscópicamente, cuatro de las seis muestras sometidas al procedimiento percutáneo tuvieron una transección completa del nervio peroneo superficial.10 Detmer y otros, encontró que el 90 por ciento de los 70 pacientes tratados con fasciotomía subcutánea tuvieron una mejoría significativa.2 Verleisdonk y sus colegas tuvieron una tasa de éxito similar de 87 por ciento en 53 pacientes tratados con fasciotomía.9

Las complicaciones potenciales de la fasciotomía incluyen infección, lesión nerviosa, recurrencia secundaria a liberación incompleta, cicatrización cosméticamente inaceptable, adherencias de la fascia muscular y hematoma postoperatorio.10

Cómo Realizar una Fasciotomía Asistida Por Endoscopia Para CEC Anteriores/Laterales

Preparar la pierna izquierda y cubrirla de manera estéril normal. Después de realizar la exanguinación de Esmarch, infle un torniquete de muslo a 300 mmHg para mantener la hemostasia. Hacer una incisión vertical de 2 cm, cuyo centro es de 12 cm proximal al maléolo lateral y 5 cm lateral a la cresta tibial. Disecciona hasta la fascia.

Coloque un endoscopio de 30 grados en la incisión e identifique la anatomía dentro de la incisión fascial. Luego coloque las tijeras Metzenbaum en la incisión. En la visualización endoscópica, use las tijeras para liberar la fascia tanto proximal como distal hasta que pueda realizar una fasciotomía completa. Tenga cuidado de visualizar y proteger el nervio peroneo superficial durante todo el procedimiento.

No es raro realizar una liberación del compartimento anterior y lateral al mismo tiempo. Haga una incisión brusca en la fascia del compartimento anterior e inserte el endoscopio. Usando la misma técnica que se emplearía con el compartimento lateral, se incide la fascia del compartimento anterior bajo visualización endoscópica proximal y distal. Luego irrigue la incisión y desinfle el torniquete. Después de confirmar la hemostasia, cierre la incisión en un patrón subcuticular en marcha.

Perlas pertinentes postoperatorias

La literatura describe diversos protocolos postoperatorios después de la fasciotomía. Los pacientes deben elevar la extremidad durante las primeras 48 a 72 horas para prevenir el edema. Abogamos por no soportar peso durante dos semanas. Posteriormente, se enfatizaría el soporte de peso protegido en una bota de fractura y el inicio de terapia física formal.

A las cuatro semanas del postoperatorio, los pacientes pueden deambular con calzado regular y reanudar sus actividades diarias normales. Algunos atletas de alto rendimiento pueden regresar a regimientos de entrenamiento tan pronto como de ocho a 10 semanas después de la operación si son tolerados.

En resumen

El síndrome compartimental crónico por esfuerzo es una elevación patológica inducida por la actividad de las presiones tisulares dentro de una envoltura osteofascial que da lugar a síntomas debilitantes de dolor y disfunción neurológica. La etiología de este proceso no está clara, pero parece ser una combinación de secuelas vasculares, neurológicas y musculares.6 El diagnóstico a menudo es difícil debido a los diagnósticos diferenciales que involucran los sistemas neurológico, vascular y musculoesquelético. Un alto nivel de sospecha clínica, una historia clínica exhaustiva y la medición de las presiones intracompartimentales pueden ayudar a diagnosticar con precisión los CEC.

Hay algunos métodos diferentes para diagnosticar CEC en la parte inferior de la pierna. Las pruebas de esfigmomanómetros, las imágenes por resonancia magnética y la espectroscopia de infrarrojo cercano son métodos no invasivos razonables para identificar esta patología, aunque la sensibilidad y la especificidad varían. El estándar de oro hoy en día sigue siendo la prueba de presión intracompartimental después de un breve período de esfuerzo.

El tratamiento quirúrgico para los CEC sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes con presiones intracompartimentales elevadas.4 Hoy en día, los cirujanos realizan descompresión de compartimentos, ya sea por fasciotomía abierta o por división fascial subcutánea.3

La liberación asistida por endoscopia mejora la visualización y minimiza el riesgo de descompresión incompleta del compartimento y lesiones neurovasculares inadvertidas, mejorando posteriormente los resultados de los pacientes.1,3 La fasciotomía asistida por endoscopia para CEC en los compartimentos anterior y lateral de la parte inferior de la pierna es una técnica segura y confiable con excelentes resultados y satisfacción del paciente.6,13

El Dr. Duggan es Médico Tratante con el Programa de Entrenamiento de Residencia de Florida Hospital East Orlando en Orlando, Florida. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos.
El Dr. MacGill es el Residente Jefe de Cirugía de Pies y Tobillos en el Hospital Florida East Orlando.

Dr. Reeves es Médico Tratante del Programa de Entrenamiento de Residencia de Florida Hospital East Orlando. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos y Diplomado de la Junta Americana de Cirugía Podológica.

El Dr. Goldstein es Asociado del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos. Practica en Ocala, Florida.

El Dr. Richie es Profesor Adjunto Asociado en el Departamento de Biomecánica Aplicada en la Escuela de Medicina Podológica de California en el Samuel Merritt College. Fue Presidente de la Academia Americana de Medicina Podológica Deportiva.

Para obtener más información, consulte «Cómo Detectar Y Tratar el Síndrome Compartimental Crónico» en la edición de diciembre de 2002 de Podiatry Today.

Para acceder a los archivos u obtener información sobre reimpresiones, visite www.podiatrytoday.com

1. Detmer DE, Sharpe K, et al. Síndrome compartimental crónico: Diagnóstico, manejo y resultados. Am J Sports Med 1985; 13 (3): 162-169. 2. Gebauer A, et al. Dolor crónico en las piernas inducido por el ejercicio en un atleta tratado con éxito con bloqueo simpático. Am J Sports Med 2005; 33 (10): 1575-1578. 3. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, et al. Fasciotomía asistida por endoscopia: Descripción de la técnica y evaluación in vitro de la descompresión del compartimento inferior de la pierna. Am J Sports Med 2002; 30 (2): 272-278. 4. Mavor GE. El síndrome tibial anterior. J Bone Joint Surg Br 1956; 38(2): 513-517. 5. Cohen MM. Cómo detectar y tratar el síndrome compartimental crónico. Podiatry Today 2002; 15 (12): 40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. Fasciotomía asistida endoscópicamente de un portal para síndrome compartimental de esfuerzo. J Arthro and Rel Surg 2005; 21(1): 108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Evaluación de los resultados en pacientes tras el tratamiento quirúrgico del síndrome compartimental crónico de esfuerzo en la pierna. Clin J Sports Med 2000; 10 (3): 176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Síndromes compartimentales de la parte inferior de la pierna. Clin Ortho Rel Res 1989; 240: 97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van der Werken C. Resultados a largo plazo de la fasciotomía del compartimento anterior en pacientes con dolor inducido por el ejercicio en la parte inferior de la pierna. Int J Sports Med 2004; 25 (3): 224-229. 10. Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin M. Estructuras anatómicas en riesgo durante la liberación del compartimento fascial asistido endoscópicamente de la incisión mínima en la pierna. Am J Sports Med 2003; 31 (5): 764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnóstico y manejo del síndrome compartimental crónico por esfuerzo en el Reino Unido. Clin J Sport Med 2006; 16 (3): 209-213. 12. Van den Brand JG, Nelson T, et al. El valor diagnóstico de la medición de la presión intracompartimental,la resonancia magnética y la espectroscopia de infrarrojo cercano en el síndrome compartimental crónico por esfuerzo. Am J Sports Med 2005; 33 (5): 699-704. 13. Schepsia AA, Fitzgerald M, Nicoletta R. Cirugía de revisión para el síndrome compartimental anterior de esfuerzo de la parte inferior de la pierna. Am J Sports Med 2005; 33 (7): 1040-1047.