Historia
Este hombre de 48 años ha sido un parapléjico T10 completo, atado a una silla de ruedas desde los 22 años. En el momento inicial de la lesión no tuvo cirugía. Diez años antes de la presentación en nuestra clínica, el paciente se había sometido a un PLIF L4-L5 y L5-S1 en otro lugar, aparentemente para el dolor de espalda baja (LBP). Una de las jaulas migró y el paciente se sometió a cirugía de revisión 2 años después en otro lugar. Ahora presentaba un aumento de la lumbalgia mal localizada y episodios de sudoración profusa y espasmos en la espalda cuando se flexionaba. También hubo un sonido de chasquido y sensación con movimiento en su espalda. No hubo dolor ni síntomas en las piernas.
Examen
En el examen, tenía un nivel sensorial T10 y no tenía movimientos de las extremidades inferiores. No había deformidad lumbar palpable. Estaba atado a una silla de ruedas.
Tratamiento previo
En el momento de la presentación, el paciente no se había sometido a tratamiento posterior, ni operatorio ni no operatorio desde la cirugía de revisión antes mencionada dos años antes.
Imágenes de pretratamiento
Figura 1: Radiografía lateral de la columna vertebral que muestra una interrupción grave en el nivel L4-L5. No está presente ningún otro instrumento que no sean las jaulas restantes. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 2: Radiografía de columna lumbar de la PA preoperatoria que muestra la hendidura pseudoartrótica a través del nivel L4-L5 con la jaula izquierda migrada de L4-L5 y traslación coronal a este nivel. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 3: Radiografía de flexión preoperatoria que demuestra la marcada inestabilidad en el nivel L4-L5 con probable obliteración completa del canal espinal en L4-L5. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 4: Radiografía de extensión lateral preoperatoria que confirma la hipermovilidad marcada. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 5: TC sagital reconstruida preoperatoria que demuestra pseudoartrosis L4-L5 y hendidura. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
24568Figura 6: TC reconstruida coronal preoperatoria que demuestra pseudoartrosis. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 7: Resonancia magnética preoperatoria que muestra la lesión torácica antigua con destrucción completa de la cola de caballo en el nivel L4-L5. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Diagnóstico
Inestabilidad bruta Inestabilidad de 360° a nivel L4-L5 denervado con una segunda jaula migrada y compresión de cola de caballo.
Sugiera tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se agregará a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento seleccionado
El paciente se sometió a una exploración posterior con descompresión y fusión intersomática en L3-L4 y L4-L5. Se afectaron osteotomías modificadas de sustracción de pedículos. Debido a la destrucción de la vértebra L4, no se requirió una gran cantidad de resección del cuerpo vertebral. Hubo una buena restauración del equilibrio sagital y coronal. La jaula flotante fue removida. Debido a su parálisis de larga data, la movilización agresiva de la cauda equina le permitió acceder al espacio intermedio L4-L5 y al cuerpo.
Imágenes posteriores al tratamiento
Figura 8A: La radiografía de AP realizada 3 meses después de la operación no muestra fallas de hardware y restauración del equilibrio coronal. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 8B: Las radiografías laterales realizadas 3 meses después de la operación tampoco muestran fallas de hardware y restauración del equilibrio sagital. Imagen cortesía de Lali Sekhon, MD, y SpineUniverse.com.
Resultado
Al paciente le fue bien. Fue dado de alta para rehabilitación 3 días después de la operación. Estuvo inmovilizado en un TLSO durante 3 meses. Su chasquido preoperatorio, espasmos en la espalda y episodios de sudoración se detuvieron.
Las radiografías a los 3 meses postoperatorios no mostraron complicaciones.
En la revisión clínica a los 6 meses del postoperatorio, volvió a su estado basal sin dolor lumbar y sin cambios neurológicos.
Discusión de casos
Vicepresidente de Investigación, Departamento de Cirugía
Una de las complicaciones tardías de la lesión traumática de la médula espinal es la columna vertebral de Charcot, también conocida como artropatía espinal neuropática. La falta de sensación protectora en la columna vertebral secundaria a una lesión de la médula espinal puede resultar en destrucción ósea, reabsorción ósea y deformidad eventual.
Con los avances en la investigación y el manejo de las lesiones de la médula espinal, los pacientes viven estilos de vida más largos y activos. Esto probablemente resultará en un aumento de la incidencia y prevalencia de las articulaciones de Charcot de la columna vertebral y, por lo tanto, el reconocimiento temprano y el manejo adecuado de esta afección son de suma importancia para los cirujanos de columna vertebral.
El caso en revisión es una presentación tardía típica de artropatía neuropática de la columna vertebral en un entorno postraumático. Los síntomas de presentación de dolor lumbar, chasquidos audibles y disreflexia autónoma en nuestro caso se han descrito en la literatura y son síntomas importantes de reconocer junto con los cambios radiográficos1.
Desde una perspectiva fisiopatológica, se cree que la actividad continua en una articulación que carece de «sensación protectora», en última instancia, resulta en la destrucción de la articulación2. Por lo tanto, la inmovilización de la articulación afectada es el objetivo del tratamiento. Se han notificado casos de articulaciones de Charcot reconocidas de la columna vertebral en los que no se inició tratamiento, lo que provocó deterioro neurológico y, en última instancia, la muerte3.
Haus et al. se han reportado 8 casos de columna vertebral de Charcot con un seguimiento promedio de 14,3 años. Se requirieron revisiones en el 75% (6/8) de los casos debido a articulaciones de Charcot adyacentes, sin unión, falla recurrente del hardware y osteomielitis. En su experiencia, se requieren varias operaciones para lograr la fusión sólida a tiempo4.
Nuestro caso ejemplifica muchos de los desafíos mencionados anteriormente encontrados por Haus et al. Debido al desafío de lograr una fusión sólida, se recomienda lograr una estabilización de 3 columnas con un abordaje combinado anterior/posterior o posterior con soporte anterior. También se recomienda continuar la construcción hasta el sacro o la pelvis para reducir el riesgo de desarrollar una articulación de charcot adicional.
El autor debe ser elogiado por la gestión de este caso desafiante. Sin embargo, a pesar de las excelentes imágenes postoperatorias y la resolución de los síntomas de los pacientes, recomendamos que este tipo de casos se monitoricen de cerca.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Articulación de Charcot de la columna vertebral, una causa de disreflexia autonómica en pacientes lesionados de la médula espinal. Médula Espinal. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Fracturas neuropáticas y lesiones articulares: patogénesis y justificación de la prevención y el tratamiento. J Bone Joint Surg. 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Columna de Charcot como complicación tardía de una lesión traumática de la médula espinal. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Seguimiento a largo plazo del manejo quirúrgico de la artropatía neuropática de la columna vertebral. Spine J. 2010; 10 (6): e6-e16.