Encontramos que las mujeres chinas diagnosticadas con cáncer de mama en los Estados Unidos entre 2004 y 2015 tuvieron tasas de supervivencia significativamente mejores que las mujeres blancas con cáncer de mama. Durante un seguimiento de 10 años, las mujeres chinas con cáncer de mama experimentaron una tasa anual de mortalidad 30% menor que un grupo comparable de mujeres blancas con cáncer de mama. Después del ajuste por tamaño, estado ganglionar, grado tumoral y estado de la sala de emergencias, los CR crudos y ajustados fueron casi idénticos.
En la base de datos de SEER se encontraron diferencias demográficas y clínicas entre mujeres chinas y blancas con cáncer de mama que podrían explicar la diferencia de supervivencia, pero las diferencias fueron pequeñas. De 2004 a 2015, una mayor proporción de mujeres blancas tenían enfermedad ganglionar (N2 o N3) y estadio clínico (III y IV) más avanzada que las mujeres chinas. Una mayor proporción de mujeres chinas que de mujeres blancas recibieron quimioterapia. Las mujeres chinas también tenían un ingreso familiar más alto, lo que sugiere un mayor nivel socioeconómico y acceso a la atención. Aunque estas diferencias no son cuantitativamente grandes, estas pequeñas diferencias en los determinantes estándar de los resultados oncológicos pueden contribuir a la pequeña diferencia de mortalidad observada a los 10 años en nuestro estudio.
También medimos el inicio de la terapia sistémica y no su finalización. Es posible que las mujeres chinas en la base de datos de SEER fueran más propensas que las mujeres blancas a completar la terapia prescrita. Aunque no teníamos información sobre la terapia endocrina que pudiera haberse recetado a las mujeres, utilizamos el estado de urgencias y relaciones públicas como sustitutos de la terapia endocrina. Las mujeres chinas de los subgrupos de tumores en estadio I y positivo para emergencias tuvieron mejor supervivencia que las mujeres blancas; esto puede deberse en parte a diferencias en el cumplimiento y la finalización del tratamiento.
Nuestros datos no sugieren exámenes de detección más frecuentes entre las mujeres chinas en comparación con las mujeres blancas en los Estados Unidos: el tamaño medio de los cánceres en el momento del diagnóstico en ambos grupos fue el mismo. Si los exámenes de detección del cáncer de mama fueran más frecuentes entre las mujeres chinas, esperaríamos un tamaño tumoral más pequeño en el momento del diagnóstico y una proporción más alta de cánceres en estadio I.9
También es posible que las diferencias de supervivencia observadas reflejen diferencias en enfermedades comórbidas subyacentes (por ejemplo, obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares). Varios informes en diferentes poblaciones han demostrado peores desenlaces oncológicos en mujeres con enfermedad comórbida significativa.10-12 En nuestro estudio, el 3,2% de las mujeres blancas murieron de enfermedad cardíaca en comparación con 1.4% de las mujeres chinas, lo que sugiere una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares en las mujeres blancas. Además, el 2,7% de las mujeres blancas murieron de otras enfermedades (no cardiacas), en comparación con el 1,0% de las mujeres chinas.
Otra consideración es que la predisposición genética inherente puede mejorar la supervivencia de las mujeres chinas con cáncer de mama. Aunque varios consorcios han publicado sobre la variación genética que predice la supervivencia en pacientes con cáncer de mama, no se han identificado marcadores genéticos específicos que predigan diferencias en las métricas de supervivencia según la raza.13-16 Hay pruebas limitadas de que las mutaciones genómicas en las mujeres chinas con cáncer de mama difieren significativamente de las de las mujeres blancas, como un aumento de la prevalencia de mutaciones en TP53 y AKT14,lo que puede traducirse en diferencias en los desenlaces oncológicos.
Para comprender mejor las diferencias en la mortalidad, se consideraron las tasas de incidencia y de letalidad. Entre 2003 y 2011, la mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos fue de 9,9 por 100.000 en las mujeres chinas y de 23,3 por 100.000 en las mujeres blancas.17 La incidencia de cáncer de mama ajustada por edad de mujeres chinas y blancas en los Estados Unidos entre 2009 y 2011 fue de 82,8 y 134,4 por 100.000, respectivamente.18 GLOBOCAN 2018 de la OMS informa de tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de mama ajustadas por edad para el cáncer de mama en China y los Estados Unidos. En 2018, la incidencia de cáncer de mama fue de 36,1 y 84,9 por 100.000 en China y los Estados Unidos, respectivamente.19 La mortalidad por cáncer de mama en 2018 fue de 8,8 y 12,7 por 100.000 en China y los Estados Unidos, respectivamente.19 De las diferentes bases de datos, podemos apreciar que la menor mortalidad observada en las mujeres chinas en los Estados Unidos en comparación con las mujeres blancas puede explicarse por una combinación de tasas de incidencia de cáncer de mama más bajas y mejores tasas de supervivencia (Tabla 4). Es notable que las mujeres en China experimentaron una tasa de mortalidad similar a la de las mujeres chinas en los Estados Unidos, a pesar de tener una tasa de letalidad mucho más alta. Hay dos posibles explicaciones. La interpretación convencional es que a medida que las mujeres emigran de China a los Estados Unidos, la incidencia de cáncer aumenta como consecuencia de la adopción de un estilo de vida occidental, que incluye un cambio en la dieta, el ejercicio y los patrones reproductivos. Sin embargo, este aumento de la incidencia se ve compensado por una mejor supervivencia, presumiblemente como resultado de un mejor acceso a la atención, incluida la detección temprana y la terapia oportuna y apropiada. Una interpretación alternativa es que el exceso de cánceres diagnosticados por cada 100 000 mujeres se debe al aumento de los exámenes de detección y otros métodos de detección temprana en los Estados Unidos, y los exámenes de detección identifican en gran medida los cánceres de crecimiento lento que contribuyen poco al número total de muertes (es decir, sobrediagnóstico). También es posible que en China, la incidencia esté infravalorada, pero se capturen todas las muertes por cáncer de mama.
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Los informes previos de supervivencia en mujeres chinas y mujeres blancas (no hispanas) con cáncer de mama en el registro SEER no mostraron una diferencia, incluidos un informe de 1988-2008 (CRI, 0,98; IC 95%, 0,91 a 1,05) 20,un informe de 1991-2007 (CRI, 0,96; IC 95%, 0,87 a 1,05) 21 y un informe de 1991-2011 (CRI,0,90; 95 IC%, 0,83 a 0,99).22 En un análisis de SEER de 1990 a 2009, se notificó que las mujeres chinas con cáncer de mama tuvieron una supervivencia general significativamente mejor (CRI, 0,68; IC 95%, 0,63 a 0,74), pero una supervivencia específica para el cáncer de mama similar (CRI, 0,90; IC 95%, 0,81 a 1,0) que las mujeres blancas.23 Los hallazgos de nuestro estudio difieren de los de estos informes anteriores en varios aspectos, incluyendo una cohorte más grande y más reciente y un período de seguimiento más largo. Nos centramos en un sitio de cáncer (cáncer de mama) y un grupo étnico (mujeres chinas); los estudios previos fueron mucho más amplios. Realizamos un análisis detallado de un único punto final (supervivencia específica del cáncer de mama). Nuestro estudio es una comparación directa de mujeres chinas y blancas con cáncer de mama tratadas en el mismo sistema de atención médica. Se ajustaron los factores pronósticos, demográficos y clínicos. Este enfoque emparejado es un enfoque estadístico contemporáneo para analizar datos observacionales. Nuestro estudio evita las limitaciones de comparar a las mujeres chinas en China con las mujeres occidentales, donde las diferencias de estudio pueden explicarse por los diferentes sistemas de atención médica y las barreras culturales que enfrentan las mujeres en China, como el acceso a la atención, el fatalismo del cáncer y la dependencia de la medicina tradicional.4
Nuestro estudio tiene limitaciones.24 La información sobre la terapia endocrina no se recoge en la base de datos SEER. La posibilidad de tasas diferenciales de cumplimiento de la terapia endocrina podría confundir nuestro análisis de mortalidad, pero esto solo debería afectar a las mujeres con cánceres ER positivos. El efecto de raza estuvo presente en los subgrupos ER positivos y ER negativos, pero fue menos pronunciado (y no significativo) en los cánceres ER negativos. Tenemos datos sobre el inicio de la quimioterapia, pero no se incluyen los datos sobre la finalización del tratamiento. En la base de datos SEER no se informa lo suficiente de la radioterapia.25 Además, una gran proporción de la población estadounidense no se identifica a sí misma como una sola raza y, por lo tanto, no todas las mujeres chinas con cáncer de mama pueden haber sido capturadas. Tampoco pudimos diferenciar entre las mujeres chinas que nacieron en China y las que nacieron en los Estados Unidos.26,27 La asignación de tratamiento no fue aleatoria. Por lo tanto, puede haber confusión latente en que las decisiones de tratamiento se relacionaron con otros factores pronósticos favorables relacionados con factores demográficos, clínicos o tumorales que no se incluyen en nuestro análisis emparejado.
Observamos que después de 9 años de diagnóstico, las tasas de mortalidad anual de las mujeres chinas comienzan a superar a las de las mujeres blancas con cáncer de mama. Creemos que esto puede ser una manifestación de nuestra relación general reportada anteriormente entre el riesgo de morir de cáncer de mama y la distribución de los tiempos hasta la muerte; es decir, las cohortes de pacientes con un riesgo inherentemente bajo de morir tienen un tiempo prolongado hasta la muerte y muchas muertes se retrasan. Por ejemplo, el curso clínico del cáncer de mama de riesgo bajo positivo para sala de emergencias es inherentemente impredecible, con la misma probabilidad de muerte al año 3 y al año 20.28 El período de latencia en el que el tumor permanece latente hasta que se reactiva puede variar según el origen étnico. En el estudio actual, las mujeres chinas experimentaron una mediana de tiempo hasta la muerte aproximadamente 1 año después que las mujeres blancas; el 78% de las muertes ocurrieron en mujeres blancas, mientras que el 74% de las muertes ocurrieron en mujeres chinas antes de los 5 años posteriores al diagnóstico. Por lo tanto, proponemos que un período de latencia tumoral más largo para las mujeres chinas que para las mujeres blancas puede explicar la observación de que las tasas de mortalidad anual se cruzan después de 9 años, pero será necesario seguir a la cohorte más tiempo para confirmar esto.
En resumen, en la base de datos SEER se observó una tasa anual de mortalidad 30% menor entre las mujeres chinas con cáncer de mama en comparación con las mujeres blancas con cáncer de mama. Esto se observó tanto en los datos crudos como en un análisis de emparejamiento de propensión. La tasa de mortalidad más baja por cáncer de mama en las mujeres chinas en los Estados Unidos refleja una combinación de menor incidencia y mejor supervivencia. La diferencia en la supervivencia específica del cáncer de mama entre mujeres chinas y blancas puede ser consecuencia de diferencias en la agresividad biológica, pero no podemos descartar diferencias residuales en la demografía de las pacientes, la comorbilidad y las características tumorales.