Análisis factorial y correlación entre el protocolo CIWA-Ar y el perfil bioquímico-hemático en pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica | Revista Médica del Hospital General de México

Antecedentes

El síndrome de abstinencia alcohólica (AWS) es una de las principales complicaciones del abuso de alcohol. Aproximadamente el 8% de todos los ingresos hospitalarios se deben a manifestaciones o complicaciones asociadas con la AWS, y entre el 20% y el 30% de los pacientes ingresan en unidades de cuidados intensivos.1 Una serie de mecanismos están involucrados en la fisiopatología de la AWS, incluyendo niveles elevados de catecolaminas secundarios a la inhibición de la actividad presináptica del autorreceptor α 2, sobreestimulación del receptor NMDA mediada por homocisteína y afinidad disminuida del receptor GABA.2 Las primeras manifestaciones clínicas de la EMA, generalmente síntomas menores, como temblor, ansiedad, transpiración y palpitaciones, aparecen entre las 6 y las 24h posteriores a la última ingesta de alcohol. Después de esto, los síntomas aumentan y se vuelven más graves; algunos pacientes presentan delirium tremens, que se caracterizan por confusión, alucinaciones, hipertensión y fiebre.3 La mayoría de los pacientes se tratan de acuerdo con sus síntomas, que se evalúan utilizando el protocolo CIWA-Ar (Evaluación de Abstinencia del Alcohol por parte del Instituto Clínico, revisado).4 La puntuación CIWA-Ar es actualmente el estándar de oro para evaluar las manifestaciones y la gravedad de la AWS.5 El tratamiento se basa generalmente en anticonvulsivos, simpaticolíticos y neurolépticos. Las benzodiacepinas, que reducen el riesgo de convulsiones, la gravedad de los síntomas y el riesgo de desarrollar delirium tremens, siguen siendo el tratamiento de elección.6,7 El haloperidol es el neuroléptico más utilizado, especialmente en presencia de alucinaciones.8

Se debe tener especial cuidado con los pacientes que presentan EMA y una enfermedad concomitante, como pancreatitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia hepática secundaria a hepatitis alcohólica aguda o cirrosis, ya que cualquiera de estos factores puede aumentar el riesgo de complicaciones y mortalidad.3,9 Los pacientes con insuficiencia hepática deben evaluarse utilizando la puntuación de Hepatitis Alcohólica de Glasgow y la puntuación MELD10 y/o Maddrey (cuando la insuficiencia hepática es secundaria a la hepatitis alcohólica aguda).11-14

Las puntuaciones MELD y Maddrey utilizan marcadores biológicos sintetizados en el hígado para identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad.14,15 Zapata-Irissón et al., en un estudio que compara ambas escalas en una población mexicana, concluye que ambas son igualmente efectivas para determinar el pronóstico en la práctica clínica.15 Como el CIWA-Ar es un score clínico subjetivo, su relación con las escalas anteriores y con el perfil bioquímico y hematológico del paciente no está clara.

El objetivo de este estudio es determinar la correlación, en su caso, entre la puntuación CIWA-Ar y las puntuaciones MELD, Maddrey y Glasgow utilizadas para evaluar el pronóstico en pacientes con insuficiencia hepática y AWS. También se evaluó la correlación entre la puntuación CIWA-Ar y los hallazgos del hemograma y bioquímicos en el momento del ingreso.

Pacientes, materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, descriptivo y analítico en una población de pacientes diagnosticados de síndrome de abstinencia alcohólica ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de Cuautitlán. Todos los pacientes fueron examinados inicialmente en la sala de emergencias. Se excluyeron los pacientes que requerían soporte ventilatorio. La decisión de iniciar terapia antipsicótica o sedación fue tomada por el médico tratante en cada caso. Al ingreso, los pacientes fueron evaluados utilizando las escalas de estudio y se extrajeron muestras para bioquímica y hemograma completo. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado en el momento de la admisión.

Tratamiento

Los pacientes fueron sedados con 10 mg de benzodiazepina intravenosa (diazepam) cada 4-8 horas, dependiendo de las necesidades individuales. La levomepromazina se administró por vía intramuscular a una dosis de 25 mg cada 6-8 h y el haloperidol se administró por vía intravenosa o intramuscular a una dosis de 5 mg cada 6 u 8 h hasta que se resolvió el episodio psicótico. Los pacientes que presentaban convulsiones fueron tratados con benzodiacepinas. Los esteroides solo se utilizaron en pacientes con puntuación superior a 32 en la escala de Maddrey.

Análisis estadístico

El tamaño de la muestra se calculó para una potencia estadística de 0,8 utilizando Statistica versión 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). El tamaño resultante fue de 49 pacientes (IC del 95%, margen de error del 2%). El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS Statistics for Windows, versión 20 (Armonk, Nueva York, EE.UU.). En primer lugar, se utilizaron métodos estadísticos descriptivos para calcular la frecuencia de las variables cualitativas y los valores medios de las variables cuantitativas. Se realizó un análisis de correlación para comparar las escalas de Maddrey, MELD y Glasgow con el protocolo de evaluación CIWA-Ar. A continuación, se utilizó regresión lineal para analizar variables correlacionadas. También se realizó un análisis factorial de los 29 parámetros de química sanguínea y hemograma completo para obtener una matriz de componentes principales utilizando una rotación Varimax. Se utilizó la transformación Log10 en todos los valores para reducir la varianza. Se utilizó la prueba no paramétrica de U-Mann Whitney para determinar la existencia de una diferencia significativa entre las puntuaciones medias CIWA-Ar a las 24 h después del inicio de la terapia antipsicótica y la duración (días) de la estancia hospitalaria. La significación se fijó en p≤0,05 (IC del 95%). Por último, comparamos la estancia hospitalaria media (días) de cada subgrupo con sus puntuaciones de Maddrey, MELD y CIWA-Ar.

Resultados

Se incluyeron un total de 49 pacientes entre febrero de 2011 y julio de 2012; la mayoría eran hombres (n=47, 95,9%). El tiempo medio transcurrido desde la última ingesta de alcohol antes de la hospitalización fue de 3,4 días (intervalo de 1 a 15 días). Aproximadamente 46.el 9% (n=23) de los pacientes presentaron convulsiones en el momento de la admisión. En la Tabla 1 se muestran las características generales de los pacientes y el tratamiento administrado.

Análisis de correlación y regresión de escalas pronósticas y puntuación CIWA-Ar

El primer paso consistió en establecer si existía una correlación entre las principales escalas utilizadas en pacientes con AWS y insuficiencia hepática. Se encontró una correlación directa entre la escala de Maddrey y las escalas de MELD y Glasgow (p=0,000, IC del 95%). No hubo correlación entre la severidad se evaluó en la CIWA-Ar escala y la Maddrey, se FUNDEN y Glasgow escalas (correlación de Pearson=0.033, -0.08, 0.029; p=0.823, 0.955, 0.842, respectivamente). El análisis de regresión mostró que la puntuación de Maddrey en el momento del diagnóstico no tiene correlación con la puntuación CIWA-Ar (R2=0,001, p=0,823, IC del 95%); lo mismo ocurrió con la puntuación de Glasgow (R2=0,001).

Análisis factorial del perfil bioquímico y hematológico

El análisis factorial se realizó utilizando perfiles bioquímicos y hematológicos determinados en el momento del diagnóstico. El resultado de los componentes se muestra en la Tabla 2. Se extrajeron 8 componentes, siendo los principales el componente 1 (glucosa, bilirrubina, colesterol, triglicéridos, albúmina, recuento de leucocitos, recuento de neutrófilos, monocitos, eosinófilos, tiempo de protrombina, INR y tiempo de tromboplastina parcial activada) y el componente 2 (AST, ALT, LDH, sodio, cloruro, fosfato, hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio). Los componentes restantes solo incluyen algunas variables aisladas (magnesio, recuento de plaquetas y calcio). Cuando se añadió la puntuación CIWA-Ar a la matriz de componentes, se colocó en el componente 7, junto con la concentración media de hemoglobina corpuscular (CMCH) y calcio.

Éxito terapéutico

No hubo diferencia entre la puntuación media CIWA-Ar al ingreso y a las 24h en ninguna de las 4 estrategias terapéuticas utilizadas (Tabla 3). La duración media de la estancia fue de 6 días (6,1-8,7, IC del 95%). Solo se encontró una diferencia significativa en este parámetro entre los pacientes tratados con haloperidol + levomepromazina y los que recibieron haloperidol+diazepam (p=0,009, IC del 95%) (Tabla 4). No hubo diferencia en la duración de la estancia entre los pacientes con una puntuación de Maddrey de 32 (p=0,665, IC del 95%) y aquellos con una puntuación MELD de 21 (p=0,807, IC del 95%). Sin embargo, la diferencia en la duración de la estancia entre los pacientes con una puntuación CIWA-Ar de 20 (p=0,028) fue significativa, aunque no fue el caso en las puntuaciones entre 9 y 20 puntos (p=0,984). La tasa de mortalidad durante el seguimiento fue del 6,1% (n=3).

La correlación de discusión entre escalas

El análisis de correlación identificó una relación positiva entre las puntuaciones de Maddrey, MELD y Glasgow. Esto es similar a los hallazgos de Ali et al. en un estudio que comparó las puntuaciones de Maddrey, Child–Pugh y Glasgow con respecto a la mortalidad a los 28 días.16 Palaniyappan encontró resultados similares después de crear una curva ROC a los 30 y 90 días, 6 meses y 1 año para evaluar la utilidad pronóstica de 5 de las escalas de insuficiencia hepática más utilizadas. En este caso, la única excepción fue la puntuación Child–Pugh, que no pudo predecir la mortalidad principalmente a corto plazo.17 La adición de la puntuación CIWA-Ar al modelo no mostró correlación con ninguna de las escalas del estudio. Esto podría deberse a que la escala CIWA-Ar evalúa principalmente las manifestaciones clínicas, no los parámetros bioquímicos.

Análisis factorial

El análisis factorial tampoco pudo determinar la correlación entre los puntajes y los parámetros bioquímicos o el recuento sanguíneo en la matriz de componentes. Al igual que en el caso anterior, creemos que la ausencia de correlación se debe a la falta de relación entre la gravedad de la AWS, principalmente en eventos tempranos, y la insuficiencia hepática existente, que afecta a las pruebas de síntesis hepática. Solo se estableció correlación entre la puntuación CIWA-Ar y varios polimorfismos, principalmente marcadores de estrés oxidativo como malondialdehído (MDA) y superóxido dismutasa (SOD).18

Diferencias entre estrategias terapéuticas

No se encontró diferencia entre las 4 terapias utilizadas en términos de estancia hospitalaria media. Teniendo en cuenta que 3 de los tratamientos administrados incluyeron benzodiacepinas, no encontramos evidencia de que la duración de la estancia se acortara cuando se combinaron otras estrategias terapéuticas con estos fármacos. Esto es consistente con la evidencia en la literatura, donde tanto las benzodiazepinas desencadenadas por síntomas como las de dosis fijas (principalmente diazepam) son el tratamiento de elección.19,20 Según una revisión Cochrane de 64 estudios (4.309 pacientes), las benzodiacepinas protegían contra manifestaciones específicas de la AWS, en particular convulsiones, en comparación con placebo e incluso con otros sedantes. Esta es la razón por la que siguen siendo la terapia de primera línea en estos pacientes.21,22 También comparamos grupos de medicamentos en términos de duración de la estancia hospitalaria. En este sentido, no encontramos diferencias entre las benzodiacepinas solas o en combinación con uno o más sedantes o neurolépticos. Jaeger et al. se notificaron hallazgos similares con benzodiacepinas desencadenadas por síntomas. No encontraron diferencias entre el grupo a demanda y el de dosis fija en términos de duración de la estancia (días), convulsiones o delirium tremens).El haloperidol solo se utilizó en pacientes que presentaban delirium tremens. Varios estudios han reportado el beneficio de este medicamento en el control de las alucinaciones, principalmente cuando se administra sobre la base de un ajuste de dosis orientado a los síntomas.24-27 La administración de benzodiazepinas en combinación con otros medicamentos no es un enfoque novedoso en la AWS,28 particularmente diazepam+halopediol;25 sin embargo, esta combinación no ha demostrado ser superior a las benzodiazepinas solas.29 Por lo general, la levomepromazina se reserva para los pacientes que presentan una ruptura esquizofrénica.30,31 Su utilidad en la terapia de AWS se basa principalmente en hallazgos anecdóticos. En nuestra experiencia, la terapia combinada con haloperidol o diazepam dio resultados similares, tanto en términos de puntuación CIWA-Ar a las 24h como de duración de la estancia hospitalaria, sin eventos adversos significativos.

Mortalidad

La tasa de mortalidad global fue del 6,1%, sin diferencia en el número de muertes con respecto a la gravedad en las puntuaciones CiWA-Ar (Rango Logarítmico , 0,52), MELD score (Rango Logarítmico , 0,973) y Maddrey (Rango Logarítmico , 0,978). La mortalidad fue baja en nuestra cohorte, un hallazgo consistente con otras series similares. Sin embargo, la mortalidad fue mayor en los pacientes que requirieron ingreso en unidades de cuidados intensivos (1-60% de los ingresos en unidades de cuidados intensivos).32

Los resultados presentados y discutidos aquí se obtuvieron de una serie de pacientes ingresados en el Hospital General de Cuautitlán, un hospital de referencia para el Estado de México que trata a pacientes no elegibles para el seguro nacional de salud. Las características sociales y demográficas de esta población no reflejan necesariamente las de la población mexicana en su conjunto, y nuestros resultados podrían estar sesgados por variables fuera de nuestro control e inherentes al tipo de población tratada. Estas variables incluyen la edad (principalmente adultos jóvenes), el bajo nivel socioeconómico (que podría ser un factor de riesgo para una mayor susceptibilidad metabólica debido a la desnutrición) 33,34,por nombrar solo algunas. Como este estudio no fue diseñado como un ensayo clínico controlado, no pudimos aplicar mejores criterios de selección a los sujetos del estudio. Un aspecto interesante para explorar en estudios futuros sobre este tema sería la posible correlación entre la duración de la adicción al alcohol o el número de episodios previos de AWS y los resultados del tratamiento.

En conclusión, el síndrome de abstinencia del alcohol es una de las principales enfermedades asociadas con el abuso del alcohol. Las escalas clínicas como CIWA-Ar son útiles para determinar el protocolo de sedación adecuado, pero no muestran correlación con otras escalas de evaluación ni con el perfil bioquímico o el hemograma del paciente. Creemos que las benzodiacepinas deben seguir siendo el tratamiento de elección. La adición de otros fármacos neurolépticos no tuvo efecto en la duración de la estancia hospitalaria ni en el grado de agitación. Los investigadores deben continuar buscando nuevas estrategias o explorar el uso de nuevos medicamentos, como bloqueadores de los receptores 5-HT.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.