La piedra angular del tratamiento del colesteatoma es la extirpación quirúrgica de la enfermedad con el objetivo principal de producir un oído seguro y libre de enfermedades. Los objetivos secundarios de la cirugía son preservar o restaurar la audición . Aunque los procedimientos para la EQT ofrecen un acceso incomparable al oído medio para la extirpación de la enfermedad, a menudo van acompañados de desventajas significativas . Estos incluyen cicatrización tardía de heridas, otorrenia crónica, contorno inadecuado del oído externo para los dispositivos de amplificación auditiva y resultados potencialmente peores en comparación con los pacientes con timpanomastoidectomías de UCM debido a diferencias en la transmisión acústica . Con el fin de mitigar y reducir estas complicaciones, los otólogos a menudo eligen realizar la cirugía de UCM con el conocimiento de que hay un aumento de las tasas de enfermedad residual y recurrente. En la literatura publicada se examinaron las tasas de recidiva y enfermedad residual en los procedimientos de ECM versus ECM. La literatura temprana ha mostrado altas tasas de reincidencia, con hasta 12,4% de los procedimientos de CWD y 42% de CWU resultando en recurrencia o enfermedad residual . Por el contrario, los estudios más recientes de las últimas dos décadas han mostrado una disminución general de las tasas de recurrencia, con tasas de recurrencia de mastoidectomía con ERC tan bajas como de 7% . En un metaanálisis de 4.720 pacientes, Tomlin et al. ha demostrado que los procedimientos de ECW tienen un riesgo relativo de reincidencia de 2,87 veces mayor que los procedimientos de ECW y ha abogado por la exploración quirúrgica en procedimientos de segunda revisión .
Después de la timpanomastoidectomía por UCM para colesteatoma, el cirujano otológico se enfrenta típicamente a tres escenarios posibles con diferentes estrategias de manejo posoperatorio. Dentro del primer grupo, el cirujano ha dejado claramente colesteatoma residual, del cual ciertamente se requiere cirugía de revisión. En el segundo grupo, el cirujano ha eliminado por completo y con confianza todo rastro de enfermedad y la vigilancia y el monitoreo clínicos serán suficientes. El tercer grupo, en el que el grado de eliminación de la enfermedad es indeterminado, presenta un dilema de manejo. El colesteatoma recurrente y residual es un riesgo considerable para el paciente si no se detecta y, posteriormente, no se controla. Dentro de este tercer grupo de pacientes, la vigilancia clásica se ha realizado a través de una cirugía de segunda mirada, que comprende una timpanotomía y la posible extirpación de la enfermedad recurrente o residual si está presente.
El interés en las últimas décadas se ha centrado en técnicas de imagen avanzadas para detectar con precisión el colesteatoma en el entorno postoperatorio para evitar complicaciones y morbilidad asociadas con la cirugía. Con el advenimiento de técnicas de diagnóstico por imágenes avanzadas, se han introducido métodos no invasivos en el algoritmo de diagnóstico para la detección de la enfermedad después de la eliminación inicial del colesteatoma. Las imágenes por RM con ponderación T1 postcontrasto diferidas fueron una de las primeras técnicas de imágenes utilizadas para detectar colesteatomas, basándose en la falta de realce del contraste en los colesteatomas. La falta de realce tardío descartó tejido de granulación inflamatoria fibrótica y cicatrices . Se sugirió la presentación posterior de EPI DWMRI, que se utiliza comúnmente para imágenes intracraneales, para el uso de colesteatomas. Sin embargo, los artefactos de susceptibilidad en múltiples interfaces aire-hueso en la base del cráneo y la baja resolución espacial dificultan gravemente la sensibilidad cuando las lesiones son menores de 5 mm.
El IRPM sin EPI en la última década ha suplantado en gran medida al EPI en la detección de colesteatoma posoperatorio debido a una resolución inherente más alta, un grosor de corte más delgado y menos artefactos de susceptibilidad. Todas estas propiedades contribuyen a mejorar la precisión en la detección de colesteatomas con sensibilidades de 90-100% para colesteatomas de tan solo 2 mm. Específicamente, una revisión sistemática de Jindal et al. se demostró que el IRPM no EPI tiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 91,4, 95,8, 97,3 y 85,2%, respectivamente . En este estudio actual, esta mejora de la capacidad diagnóstica de las imágenes sin EPI para detectar enfermedades es responsable de un ahorro de más de 6 600 en costos en comparación con las imágenes con EPI. Mientras que el diagnóstico por imágenes con EPI representa una alternativa más costosa a la cirugía debido a su menor capacidad de diagnóstico, el no EPI representa un ahorro de casi 4 400 en costos dentro de nuestro modelo probabilístico. Esto es para apoyar el uso de DWMRI sin EPI en el paciente correcto y evita los riesgos y complicaciones potenciales de la cirugía de revisión de oídos, como lesiones en los nervios faciales, pérdida de audición, infección, sangrado y la necesidad de anestesia general.
El colesteatoma representa una entidad de enfermedad común para otorrinolaringólogos y otólogos de subespecialidad, y se ha generado interés en torno al costo de la atención para los pacientes con esta patología. En una revisión retrospectiva de 2013 en los Estados Unidos, se estimó que el costo promedio de hospitalización por paciente y año era de 1 10000 USD . Los estudios también han examinado el uso de diferentes enfoques quirúrgicos sobre el costo. Bennett et al. Revisé los reembolsos de Medicare y Medicaid para la vigilancia endoscópica intraoperatoria del colesteatoma y noté que la vigilancia endoscópica (6 6100 USD) es menos costosa que las cirugías tradicionales de segunda mirada (traditional 11,829.83 USD) y la resonancia magnética anual (MRI 9891.95 USD) por paciente . Esto se hace eco de los hallazgos del estudio actual de que DWMRI ofrece ahorros de costos en comparación con la cirugía. Desafortunadamente, la vigilancia endoscópica no se realiza actualmente de forma rutinaria como modalidad principal de vigilancia dentro de nuestra institución para generar datos de costos. Además, no existen códigos de facturación separados para un enfoque puramente endoscópico de la vigilancia de enfermedades en este momento. Los futuros estudios de análisis de costos se beneficiarían de examinar una vigilancia endoscópica versus DWMRI.
Este estudio no está exento de limitaciones. Ciertamente, una amplia multitud de resultados clínicos son posibles con un DWMRI falso negativo, especialmente si no se detecta en el seguimiento clínico en el futuro. Sin embargo, la posibilidad de que esto cause consecuencias catastróficas en el entorno de un médico clínicamente astuto es extremadamente baja. Por lo tanto, consideramos que estos costos son insignificantes para realizar nuestro análisis probabilístico. Como se mencionó anteriormente, un modelo probabilístico no puede tener en cuenta todos los resultados clínicos posibles, sino que incorpora una vía razonable de mejores prácticas para estimar los costos en un análisis de sensibilidad. Por lo tanto, después de una cuidadosa consideración, la intención de los autores fue incorporar deliberadamente solo el seguimiento inicial de la enfermedad con DWMRI o cirugía. Reconocemos la posibilidad de múltiples exploraciones y cirugías de seguimiento a lo largo del tiempo, pero se asumió que se puede inferir una sola comparación del costo en una instancia para las decisiones posteriores entre las modalidades de diagnóstico, dadas condiciones probabilísticas similares. En nuestro análisis, tampoco abordamos la necesidad de una segunda cirugía en el contexto de la eliminación previa de la erosión de la cadena osicular, que requería la necesidad de una osiculoplastia posterior, independientemente de la presencia de colesteatoma. Para estos pacientes, la necesidad de IRMD puede ser innecesaria, y el costo de cualquiera de las dos modalidades de diagnóstico no sería un factor en consideración.
Un número creciente de cirujanos que practican el colesteatoma abogan por enfoques quirúrgicos no clásicos, como la cirugía de la ERC en combinación con la reconstrucción de la pared del canal y/o la obliteración mastoidea. En una revisión sistemática de la literatura de 146 estudios con 1.534 pacientes, se examinaron las tasas de colesteatoma residual y recidivante después de UCM en un solo estadio y ERC con obliteración mastoidea, se encontraron tasas aceptables de recidiva de aproximadamente 4 a 6% . Roux et al. se examinaron las tasas de enfermedad residual y recidivante en una cohorte consecutiva de 36 orejas y se encontró que las tasas de recidiva y residual de colesteatoma después de una media de seguimiento de 24 meses eran de 3,1% y 6,2%, respectivamente . Dado que el objetivo del estudio actual era diferenciar las opciones de costo entre DWMRI y second look, en nuestro modelo probabilístico no diferenciamos entre estos pacientes que se sometieron a cirugías de colesteatoma iniciales diferentes. Los estudios futuros, prospectivos o retrospectivos, sobre el costo de los pacientes podrían examinar la diferencia entre estos y los métodos quirúrgicos más clásicos, y si los costos relacionados con los pacientes individuales son diferentes dentro de un análisis de subgrupos.
Además, la recuperación quirúrgica y los costos oportunistas para el paciente no se han tenido en cuenta en el debido diseño del estudio y las dificultades metodológicas para asignar los costos a los valores del paciente. En estudios futuros se podría examinar y comparar la relación costo-eficacia o la relación costo-utilidad de cada uno de estos grupos en el modelo de decisión y considerar el calendario como un factor.