Discusión
El hallazgo físico más común de actinomicosis es una masa leñosa, dura y palpable con una evolución clínica subaguda. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan fiebre de bajo grado (1). La falta de respuesta a la terapia antibiótica empírica, la presentación de una masa palpable crónica y la dificultad para establecer el diagnóstico microbiológico dificultan la diferenciación de esta masa de una neoplasia, una enfermedad granulomatosa o una infección fúngica sobre la base de la presentación inicial (1, 4).
Las especies de Actinomyces son bacterias anaerobias que no pueden penetrar el tejido sano, y la descomposición de la mucosa es un requisito previo para la infección. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen antecedentes de trauma local que resulta en ruptura de la mucosa (1). La mala higiene dental, la caries, el trauma bucal, la extracción dental y el estado inmunocomprometido se consideran antecedentes importantes (1, 4). Determinar si un paciente tiene antecedentes de estos factores de riesgo puede ser útil para establecer un diagnóstico correcto. En la actinomicosis cervicofacial, los sitios comúnmente comprometidos incluyen el espacio submandibular, la mejilla, la glándula parótida, los dientes y la lengua, entre otros (1, 4, 5-7).
La actinomicosis se diagnostica examinando el exudado y el tejido infectado. La tinción de gram revela filamentos gram positivos de ramificación larga. Los diagnósticos histológicos y microscópicos se realizan mediante el hallazgo de gránulos de azufre en las muestras. La identificación microbiológica a menudo es difícil porque este organismo crece lentamente y se requiere un cultivo anaeróbico cuidadoso. Por lo tanto, a menudo se realiza una biopsia incisional para determinar un diagnóstico (1, 5, 7).
Pocos informes describen los hallazgos de imágenes de actinomicosis cervicofacial. Los hallazgos de TC de actinomicosis cervicofacial incluyen una masa de tejido blando potenciadora con un centro de baja atenuación asociado con un cambio inflamatorio en el tejido blando adyacente (2, 3, 8). Puede ocurrir invasión de los tejidos blandos adyacentes, incluidos los músculos. En nuestro estudio, la mayoría de las lesiones aparecieron como masas infiltrativas de tejidos blandos mal definidas con reacción inflamatoria. Las lesiones de las cavidades nasal, oral y faríngea se extendían contiguamente al espacio adyacente del cuello, cruzando los planos fasciales. Esta naturaleza infiltrante también se indica en el abdominopélvica y actinomicosis torácica (9, 10), y puede ser atribuido a la acción de las enzimas proteolíticas del organismo (9). No todas las actinomicosis dan como resultado una masa infiltrante, y en dos casos en el estudio out, la lesión apareció como una masa localizada. El hallazgo radiológico puede verse afectado por el curso de la enfermedad, cualquier terapia antibiótica previa y el estado inmunitario del huésped. En la etapa subaguda, la actinomicosis puede resultar en una masa infiltrativa de lenta progresión si no se trata adecuadamente, como en nuestros casos. Si se realizan imágenes en la fase aguda, la actinomicosis se puede ver como una masa localizada.
Otra característica de imagen fue el aumento moderado y relativamente homogéneo del contraste de la lesión. No se observaron grandes áreas necróticas o porciones quísticas en la masa de actinomicosis. Dos casos en nuestro estudio mostraron áreas pequeñas y centrales de baja atenuación, similares a los hallazgos en informes anteriores. Este patrón de realce puede estar relacionado con la naturaleza histológica de la actinomicosis, que incluye una necrosis supurativa central rodeada de tejido de granulación y fibrosis intensa (11). La granulación abundante y los tejidos fibrosos atenuantes en la masa pueden causar una mejora marcada del contraste. La necrosis supurativa central puede aparecer como una porción no expansiva en la masa.
El organismo que causa la actinomicosis generalmente no se disemina a través del sistema linfático debido al tamaño de la bacteria; la linfadenopatía regional es poco frecuente o se desarrolla tarde (1, 12). Sin embargo, en algunos estudios se observó linfadenopatía regional en hasta el 40% de los casos (1, 3). En nuestro estudio, solo se encontró linfadenopatía reactiva leve en tres casos.
Las imágenes de RM ponderadas en T1 y T2 mostraron una intensidad de señal intermedia asociada con un aumento moderado del contraste. Esta característica de intensidad de señal puede estar asociada con la característica histológica de granulación abundante y tejido fibroso en la actinomicosis.
Se encontró calcificación distrófica similar a palomitas de maíz en un caso de nuestro estudio. Hasta donde sabemos, en ningún informe previo se ha descrito calcificación en actinomicosis. En nuestro estudio, esta calcificación puede haber sido causada por inflamación crónica, que causa necrosis tisular y eventual calcificación distrófica (13).
La actinomicosis cervicofacial puede imitar una neoplasia maligna de la cabeza y el cuello o una lesión granulomatosa crónica, como la debida a tuberculosis o a una infección fúngica (4). Una neoplasia maligna también puede resultar en una masa sólida en aumento, pero la lesión generalmente tiene un margen relativamente bien definido, sin cambios inflamatorios sustanciales en el tejido blando adyacente, a menos que se complique por infección. La falta de linfadenopatía a pesar de una masa grande y de apariencia agresiva con un cambio inflamatorio puede ser una pista útil para diferenciar la actinomicosis cervicofacial de una neoplasia maligna.
La infección cervical debida a tuberculosis o a una infección fúngica, como la coccidioidomicosis, generalmente se presenta con linfadenopatía cervical enmarañada (8). La distribución ganglionar de estas enfermedades y las características de los ganglios linfáticos pueden ser útiles para diferenciar la actinomicosis cervicofacial de estas enfermedades. En última instancia, se requiere cultivo y análisis histológico.