ernstige Sepsis als gevolg van Chryseobacterium indologenes in an Immunocompetent Adventure Traveler

casus REPORT

een 53-jarige man zonder onderliggende medische aandoeningen werd opgenomen met septische shock 1 week na terugkeer van het wandelen van de Kokoda Track in Papoea-Nieuw-Guinea. Hij presenteerde een 2-daagse geschiedenis van dysurie en 1 dag van uitputting, koorts en rigors. Hij was aanvankelijk ziek geworden 13 dagen voor de presentatie, tijdens het wandelen. Hij ontwikkelde overvloedige, frequente, waterige diarree, braken, en malaise, waarvoor hij gestart met een behandeling met norfloxacine 400 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen. De diarree verdween na 2 dagen, en hij was in staat om verder te wandelen en de tocht te voltooien. Hij had op dit moment geen urinewegklachten. Hij keerde terug naar zijn geboortestad en ging weer aan het werk. Vier dagen na het staken van de behandeling met norfloxacine, kreeg hij de frequentie van Plassen. Hij werd steeds meer onwel en gepresenteerd aan zijn huisarts, die hem de volgende avond doorverwezen naar een ziekenhuis. Tijdens de presentatie was hij in vaatverwijdende septische shock, koorts en in de war. Zijn temperatuur was 41,5°C (106,7°F), zijn hartslag was 145 slagen per minuut, zijn ademhaling was 24 ademhalingen per minuut, en zijn bloeddruk was 89/55 mm Hg. Hij had aanhoudende urine symptomen en werd doorverwezen naar het urologie team voor opname. Hij had geen gevoeligheid van de nierhoek of van de prostaat bij onderzoek. Zijn creatinine niveau was 1,69 mg / dl, hij had een neutrofiele leukocytose, en zijn veneuze lactaat niveau was 5,1 mmol / liter. Een computertomografie scan van de buik toonde presacrale verdikking en perirectale stranding in overeenstemming met proctitis. Hij werd gereanimeerd met intraveneuze vloeistoffen op de spoedeisende hulp, en aanhoudende hypotensie leidde tot overdracht naar de intensive care voor vasopressortherapie. Hij werd behandeld met ciprofloxacine en gentamicine voor sepsis, vermoedelijk van urineweg oorsprong.

urine-en bloedculturen die werden verzameld op het moment van opname leverden een zuivere groei van felgeel gepigmenteerde kolonies op 5% paardenbloedagar, geïncubeerd in 5% CO2 gedurende 24 uur. Geen andere ziekteverwekkers werden ontdekt op culturen of bloedfilm, en de microscopie van de ontlasting onthulde geen ontstekingscellen of parasieten. Gramkleuring van de kolonies vertoonde gramnegatieve staafjes. Het organisme was oxidase-positief en spot-indool-positief en werd getest en geïdentificeerd als Chryseobacterium indologenes door Vitek2 (bioMérieux) en API 20 NE (bioMérieux; biotypeprofielnummer 2610004, 99,5% waarschijnlijkheid, t 0,94). Dit werd bevestigd door gedeeltelijke 16S rRNA PCR, het rangschikken, en het matchen van het 427-BP fragment met BLASTN aan reeksen beschikbaar in de GenBank database, met 100% vraagdekking en een 99% overeenkomst, volgens CLSI richtlijnen (1). Antibiotische gevoeligheidstesten uitgevoerd met behulp van geautomatiseerde bouillon microdilutie en clsi interpretatieve criteria voor niet-fermentatieve gramnegatieve staafjes (Vitek2; bioMérieux) gaven een MIC voor ciprofloxacine van 2 µg/ml (middel) en een MIC voor trimethoprim-sulfamethoxazol van <20 µg/ml (gevoelig). MICs voor aminoglycosiden, cefalosporinen en carbapenems waren hoog (zie Tabel 1). Bloedculturen die meer dan 48 uur na het starten met ciprofloxacine werden getrokken, toen de patiënt aanhoudend koortsig was, leverden ook dit organisme op.

de patiënt bleef langer dan 48 uur koortsig, maar verwarring en hypotensie verdwenen. Hij werd opgenomen op de Algemene afdeling. De behandeling met ciprofloxacine werd voortgezet. Na 5 dagen was hij gezond genoeg voor ontslag. Vanwege de mogelijkheid van prostatitis, die wordt gesuggereerd door de voorgeschiedenis van urinewegsymptomen die enkele dagen na het staken van de behandeling met norfloxacine begonnen en een licht verhoogde prostaat-specifieke antigeenspiegel (7,74 µg/liter), werd de behandeling met trimethoprim-sulfamethoxazol gedurende 4 weken voortgezet. De patiënt bleef goed, en follow-up urine culturen waren negatief. Een nuchtere glucosetest was normaal.

C. indologenen is een oxidase-positieve, niet-glucose-fermenterende Gram-negatieve bacil die wordt gevonden in het milieu. Menselijke infecties komen meestal voor bij gehospitaliseerde patiënten, vooral degenen die breedspectrumantibiotica hebben ontvangen, en zijn vaak apparaat geassocieerd of optreden bij patiënten die medische procedures hebben gehad of die onderliggende medische aandoeningen hebben (2-7). Dit is het eerste gemelde geval van ernstige sepsis van gemeenschap-begin besmetting toe te schrijven aan dit organisme in een anders gezonde gastheer. De patiënt werd onwel na een eerste diarree ziekte verbeterd na quinolone behandeling, met urine-symptomen en mogelijke prostatitis. De biologische volgorde van gebeurtenissen is onbekend, maar het organisme werd mogelijk verkregen uit een bodem-verontreinigde hydratatie pack mondstuk, waardoor een diarree ziekte die zou hebben geleid tot invasieve infectie met hematogene zaaien van de prostaat. Een andere mogelijkheid is dat het organisme werd ingeënt door een breuk in de huid. De patiënt merkte geen significante snijwonden op, maar hij wandelde door beekjes en nat terrein, en kleine breuken in de huid op de onderste ledematen zijn misschien niet opgemerkt. Het organisme kan hebben opgedaan toegang tot de bovenste urinewegen hematogeen als een derde mogelijkheid of, als een vierde mogelijkheid, door de meer voorkomende route van urineweginfectie, via de urethra.Het Kokoda-spoor doorkruist de bergen in Papoea-Nieuw-Guinea ten noorden van Port Moresby. Het is populair bij Australische toeristen die willen zien de omstandigheden ervaren door Australische krijgsgevangenen, die werden gemarcheerd over deze bergketen tijdens de Tweede Wereldoorlog. Het is een moeilijke wandeling, met steile hellingen en extreem ruw terrein, waarvoor een hoog niveau van fitness (8, 9). Het weer is extreem vochtig. Tijdens de trektocht van de patiënt waren de temperaturen meestal hoger dan 35°C, met frequente zware regenval en koude nachten. Hij bad dagelijks in koude stromen in zijn kleren en droeg dezelfde kleren voor meerdere dagen. Hij dronk water uit beken die in zijn hydratatiepakket waren gesteriliseerd met een UV-lichtbron. Papoea – Nieuw-Guinea is een land met beperkte middelen (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx) en er zijn weinig epidemiologische gegevens beschikbaar over bacteriële infecties. Er zijn geen eerdere meldingen van deze infectie bij een reiziger die terugkeert uit Papoea-Nieuw-Guinea.

C. indologen vertonen doorgaans resistentie tegen meerdere antibiotica (2, 4, 6). De soort is van nature resistent tegen aminoglycosiden en bezit chromosomale metallo-bèta-lactamasen. Antibiotica met variabele activiteit omvatten de fluorochinolonen, trimethoprim-sulfamethoxazol en rifampine. Er zijn geen vastgestelde behandelingsaanbevelingen. Een casusreeks van 16 patiënten met C. indologenes infecties, allen nosocomiaal en bij patiënten met comorbiditeiten, toonde geen duidelijk verband tussen gevoeligheid voor antibiotica en respons op de behandeling: slechts 3 van de 16 patiënten kregen antibiotica waarvoor het organisme gevoelig was, wat vragen oproept over de pathogeniteit van dit organisme. Eén patiënt stierf aan bacteriëmie-gerelateerde mortaliteit en kreeg geen actief antibioticum (2). Het isolaat van deze patiënt was alleen gevoelig voor trimethoprim-sulfamethoxazol, met een middelmatige gevoeligheid voor ciprofloxacine. Serendipitously, de patiënt in dit geval kreeg ciprofloxacine empirisch voor sepsis van urinewegen oorsprong.