introductie
er is veel bezorgdheid geuit over de effecten van anesthetica op cognitie. Het aandeel van postoperatieve cognitieve dysfunctie (POCD) na de operatie is zo hoog als 10% -62%, wat de kwaliteit van leven van patiënten ernstig beïnvloedt.1 POCD kan zich manifesteren als een stoornis in aandacht, geheugen, taal of uitvoerende functies na een operatie, en kan weken, maanden of langer aanhouden met variërende ernst. POCD kan mild zijn en alleen gediagnosticeerd door middel van psychometrische evaluatie met behulp van specifieke neuropsychologische tests.2 postoperatief kunnen patiënten problemen ondervinden bij het hervatten van hun normale activiteiten, afspraken, namen en telefoonnummers vergeten en problemen ontdekken bij het herinneren van recente gebeurtenissen. Een dergelijke verslechtering van de cognitieve functie kan ernstige gevolgen hebben voor het vermogen van de patiënt om te werken.3
meerdere klinische studies hebben geprobeerd het effect van algemene Versus regionale anesthesie op de cognitieve functie te differentiëren. Terwijl de meeste studies geen verschil in postoperatieve cognitieve functie tussen regionale en algemene anesthesie toonden, toonden sommige proeven een significant verschil in postoperatieve cognitieve resultaten tussen de twee verdovingstechnieken.4-8
de pathogenese van cognitieve dysfunctie na lokale anesthesie kan worden toegeschreven aan de neurotoxische bijwerkingen. Het is bekend dat lokale verdovingsmiddelen dosisafhankelijk neurotoxisch zijn. Nochtans, moet worden opgemerkt dat de nauwkeurige weg van celdood van de concentratie van lokaal verdovingsmiddel afhangt. Bijvoorbeeld, in Jurkatcellen (vereeuwigde lymfocyten), veroorzaakte klinisch relevante concentraties van lidocaïne apoptose, terwijl hogere concentraties necrose en niet-specifieke celdood veroorzaakten.9,10
er is veel bewijs dat de toxiciteit bij lokale anesthetica varieert. Dit bewijs suggereert dat lidocaïne giftiger is dan equipotente concentraties van bupivacaine.11,12 dit is echter nog steeds onderwerp van discussie, aangezien andere studies hebben aangetoond dat er geen verschil in toxiciteit tussen lokale verdovingsmiddelen.13
het doel van dit onderzoek was het effect van lokale anesthesie met lidocaïne Versus bupivacaine op de cognitieve functie te bestuderen.
patiënten en methoden
onderzoeksopzet en populatie
dit was een prospectieve gerandomiseerde studie uitgevoerd bij 61 patiënten die electieve cataractchirurgie ondergingen. Patiënten werden willekeurig ingedeeld in een van de twee groepen; de eerste groep ontving lokale anesthesie met lidocaine 2% en de tweede groep ontving lokale anesthesie met bupivacaine 0,5%. Randomisatie werd uitgevoerd gebruikend een gesloten ondoorzichtige enveloptechniek waar de anesthesist een verzegelde envelop oppikte die een blad van document met de naam van de groep bevatte waaraan de patiënt was gerandomiseerd. De patiënt was ingepland in de groep die op het papier stond. De patiënten werden in de periode tussen juni 2018 en augustus 2018 gerekruteerd uit de poliklinieken voor oogheelkunde van het Universitair Ziekenhuis Beni-suef.
inclusiecriteria
van de 61 patiënten die electieve cataractchirurgie onder plaatselijke verdoving ondergingen door phacoemulsificatie kregen 28 patiënten lidocaïne 2% en 33 patiënten kregen bupivacaine 0,5%. De proefpersonen verstrekt ondertekende, schriftelijke geà nformeerde toestemming om deel te nemen en als cataract merkbaar invloed op het gezichtsvermogen van de patiënt, schriftelijke geà nformeerde toestemming werd verkregen van een familielid. De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie van de Faculteit Geneeskunde, Beni-suef University. De studie is uitgevoerd overeenkomstig de Verklaring van Helsinki. Het onderzoek werd geregistreerd in het Pan-Afrikaanse register voor klinische onderzoeken met identificatienummer PACTR201806003395974.
uitsluitingscriteria
uitsluitingscriteria: patiënten met belangrijke taalstoornis of gehoorstoornis die hun vermogen om het testen te voltooien beïnvloeden, patiënten met reeds bestaande cognitieve, psychiatrische of centraal zenuwstelsel aandoeningen, patiënten met nystagmus, allergie voor lokale verdovingsmiddelen, slaapverdoving, om het even welke coëxisterende oculaire aandoeningen die het scoresysteem voor lokale anesthesie zoals ptosis, oculaire bewegingsafwijking, verminderd hoornvlies gevoel, of gezichtszenuwverlamming, onvermogen om de informatie over de studie te begrijpen of als de patiënt weigerde de lokale anesthesietechniek.
alle patiënten in de studie werden onderworpen aan de volgende cognitieve beoordeling
- : de cognitieve beoordeling voor alle patiënten werd preoperatief en 1 week postoperatief uitgevoerd met behulp van de gepaarde associate learning-test (PALT) en de categorie verbale vloeiendheid (VF) – test (diercategorie). PALT wordt gebruikt om het verbale geheugen te beoordelen. In deze test, de examinator lijsten tien geassocieerde paren voor de kandidaat. Deze paren bevatten zes compatibele semantisch verwante paren en vier incompatibele semantisch ongerelateerde paren. Na 1 minuut krijgt de kandidaat het eerste woord van de paren en wordt gevraagd het tweede woord terug te roepen. De test wordt drie keer herhaald. Elk correct compatibel paar heeft een score van 0,5, terwijl elk correct incompatibel paar een score van 1 heeft. De totale score varieert van 0 tot 21.14 Categorie VF-test wordt gebruikt om aandacht en uitvoerende functie te beoordelen. In deze test wordt de patiënt gevraagd zoveel mogelijk dieren binnen 1 minuut te benoemen. Elk dier he Namen, heeft een score van 1,15
- anesthetische techniek: de anesthesie tijdens cataractchirurgie werd uitgevoerd voor alle patiënten door dezelfde anesthesist gebruikend dezelfde verdovingstechniek. De 61 patiënten die deelnamen aan de studie werden in twee groepen verdeeld; de eerste groep omvatte 28 patiënten die met lidocaïne 2% waren geïnjecteerd met een totaal volume van 7 mL en de tweede groep omvatte 33 patiënten die met bupivacaine 0,5% waren geïnjecteerd met hetzelfde volume; 7 mL, hyaluronidase 15 IE werd vóór de injectie aan de geneesmiddelen toegevoegd; alle patiënten werden toegewezen aan de hand van willekeurige getallenlijsten. Alle patiënten werden naar de voorbereidingsruimte geleid, veneuze toegang werd verkregen met antiseptische techniek, standaard monitoring werd toegepast (elektrocardiogram, zuurstofverzadiging, niet-invasieve bloeddruk), er werd geen premedicatie gegeven aan de patiënten, alleen psychologische geruststelling, amethocaïne oogdruppels werden ingebracht om lokale anesthesie te bieden aan alle patiënten. Blokken werden uitgevoerd door een anesthesist. In alle gevallen werd een peribulbar injectietechniek gebruikt met een 25 mm 25 G naald met behulp van een complete antiseptische techniek, patiënten werden geïnjecteerd met een volume van 4 mL inferolateraal na negatieve aspiratie met de patiënten kijken recht vooruit en 3 mL door de mediale cantus. Een totaal van 7 mL van lokale verdovingsmiddeloplossing werd ingespoten in alle patiënten. De inferolaterale injectie werd uitgevoerd vóór de mediale cantale injectie. De digitale druk werd gedurende 5 minuten uitgeoefend, die om de 30 seconden gedurende 5 seconden werd losgelaten. De kwaliteit van het blok werd elke 2 minuten beoordeeld door een waarnemer in plaats van de anesthesist verblind voor de drugs. De motorische functies (levator, orbicularis oculi en de extraoculaire spieren; omhoog, omlaag, mediale, laterale) en sensorische functies (digitale speerdruk bij limbus en plaatselijke anesthetische sting) werden geëvalueerd met behulp van oculair anesthetisch scoresysteem (OASS).Intraoperatieve pijn werd beoordeeld met behulp van de visual analogue pain (VAP) schaal.Chirurgische techniek: cataractchirurgie werd bij alle patiënten uitgevoerd door dezelfde chirurg met dezelfde chirurgische techniek. Chirurgie werd uitgevoerd na voorafgaande conjunctivale en perioculaire reiniging met povidonjodium 5% respectievelijk 10% oplossing. Bij alle patiënten werd een duidelijke incisie gemaakt in het hoornvlies van 2,8 mm op de meest gebogen as. Phacoemulsificatie werd uitgevoerd met implantatie van een acryl intraoculaire lens in de capsulaire zak door middel van een hechtloze incisie.
statistische methoden
de berekening van de steekproefgrootte werd uitgevoerd met behulp van G*Power versie 3.1.9.2-Software op basis van onze proefstudie voor de proefperiode. De kans op type I-fout (α) was 5% en het vermogen (1–β) was 90%. In totaal waren 61 deelnemers nodig voor statistische significantie. De gegevens werden gecodeerd en ingevoerd met behulp van SPSS versie 18. Beschrijvende statistieken werden gerapporteerd als gemiddelde ± SD en aantal ( % ) voor categorische variabelen. Student ‘ s t-test werd gebruikt voor vergelijking tussen middelen van twee ongepaarde groepen van kwantitatieve variabelen. Gepaarde steekproef t-test werd gebruikt voor vergelijking tussen gemiddelden van twee gepaarde groepen kwantitatieve variabelen. Chi-kwadraat test werd gebruikt voor vergelijking tussen twee groepen van categorische gegevens. Gemengde ANOVA-test werd gebruikt voor het vergelijken van gepaarde gegevens in twee ongepaarde groepen. De waarschijnlijkheid / significantiewaarde (p-waarde) ≥0,05 was niet statistisch significant en <0,05 was statistisch significant.
resultaten
de gemiddelde leeftijd van de patiënten in de lidocaïnegroep (n=28) was 51,29±11,42 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd van de patiënten in de bupivacainegroep (n=33) 55,97±11,35 jaar was. In de lidocaïnegroep waren 46,4% (n=13) van de patiënten mannen en 53,6% (n=15) vrouwen. Met betrekking tot de patiënten in de bupivacainegroep waren 33,3% (n=11) mannen en 66,7% (n=22) vrouwen. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide groepen in leeftijd (P-waarde =0,11) of geslacht (P-waarde =0,297) (Tabel 1).
  |
Tabel 1 Demografie van patiënten in lidocaïne-en bupivacainegroepen opmerking: P-waarde ≥0,05 (niet significant). |
met betrekking tot de motorische score van OASS bleken patiënten in de lidocaïnegroep significant hogere gemiddelde waarden te hebben in de totale motorische score dan patiënten in de bupivacainegroep (P-waarde <0.001), terwijl er geen statistisch significant verschil was tussen patiënten in de lidocaïnegroep en die in de bupivacainegroep in de totale sensorische score van OASS (P-waarde =0,168) of VAP scale score (P-waarde =0,787) (Tabel 2).
 |
Tabel 2 Beoordeling van motorische functies, sensorische functie en intraoperatieve pijn in lidocaïne vs bupivacainegroep opmerkingen: P-waarde ≥0,05 (niet significant), *P-waarde < 0,05 (significant). Afkortingen: EOM, extraoculaire spieren; VAP, visuele analoge pijn. |
met betrekking tot de totale score van PALT bij patiënten in de lidocaïnegroep was er een statistisch significant verschil tussen de gemiddelde waarde van preoperatieve PALT (11,29±4,77) en postoperatieve PALT (10,27±5,63) (P-waarde =0,004). In de bupivacainegroep was er een minder statistisch significant verschil tussen de gemiddelde waarde van preoperatieve PALT (10,29±5,05) en postoperatieve PALT (9,82±4,96) (P-waarde =0,021). Bij het vergelijken van lidocaïne-en bupivacainegroepen in pre-en postoperatieve palt-scores, was er geen statistisch significant verschil tussen beide groepen (P-waarde =0,579) (Tabel 3).
 |
Tabel 3 Pre-en postoperatieve palt-scores in lidocaïne vs bupivacainegroep opmerking: * P-waarde <0,05 (significant). Afkorting: PALT, paired associate learning test. |
met betrekking tot de totale score van VF bij patiënten in de lidocaïnegroep was er een statistisch significant verschil tussen de gemiddelde waarde van preoperatieve VF (9,57±2,24) en postoperatieve VF (8,54±1,43) (P-waarde =0,002). In de bupivacainegroep was er een minder statistisch significant verschil tussen de gemiddelde waarde van preoperatieve VF (9,06±2,46) en postoperatieve VF (8,58±2,02) (P-waarde =0,037). Bij het vergelijken van lidocaïne-en bupivacainegroepen met betrekking tot pre-en postoperatieve VF-scores, was er geen statistisch significant verschil tussen beide groepen (P-waarde =0,642) (Tabel 4).
 |
Tabel 4 Pre-en postoperatieve VF-scores in lidocaïne vs bupivacainegroep opmerking: * P-waarde <0,05 (significant). Afkorting: VF, verbale vloeiendheid. |
discussie
POCD heeft de laatste jaren veel aandacht gekregen. De veelvoudige klinische proeven hebben geprobeerd om het effect van regionale Versus algemene anesthesie op postoperative cognitieve functie te onderscheiden. Niettemin is het belang van postoperatieve cognitieve achteruitgang al lang besproken. Beschrijvingen zoals” transiënte”,” subtiele “en” subklinische ” zijn gebruikt om het belang van deze veranderingen voor clinici, patiënten en hun families te minimaliseren. POCD werd beschouwd als een reversibele aandoening bij de meerderheid van de oudere patiënten die een operatie ondergingen. Echter, een significante positieve correlatie tussen postoperatieve cognitieve achteruitgang en langdurige cognitieve dysfunctie werd onlangs aangetoond.Een dergelijke correlatie suggereert dat POCD kan dienen als een marker van hersenletsel, verhoogde gevoeligheid voor hersenletsel, verminderde reservecapaciteit, of onvermogen om te herstellen of soortgelijke schade verdragen (plasticiteit).19
een systematische beoordeling werd uitgevoerd door Davis et al8 om het risico van POCD na algemene Versus regionale anesthesie te vergelijken. Zestien onderzoeken voldeden aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de uiteindelijke analyse. De onderzoekers vonden dat slechts 3 studies sommige verschillen in postoperatieve cognitieve functie tussen regionale en algemene anesthesie toonden, terwijl de resterende 13 geen verschillen tussen regionale en algemene anesthesie toonden.
de variabiliteit van de resultaten van verschillende studies kan grotendeels worden toegeschreven aan het ontbreken van een standaard POCD-definitie, de verschillen in de doelgroep, de heterogeniteit van de procedures die worden gebruikt om cognitieve tekorten te meten, en de verschillende methoden die worden gebruikt voor statistische analyse. Bovendien kan de complexe interactie van de potentiële confounders het moeilijk maken om de invloed van anesthesie zelf te isoleren.20,21
hoewel veel studies werden uitgevoerd om het risico van POCD na algemene Versus lokale anesthesie te vergelijken, zijn er geen vergelijkende studies gedaan om het effect van verschillende lokale anesthetica op de cognitieve functie te onderzoeken. Onze studie gericht op het bepalen welke van de twee lokale Verdovingsmiddelendrugs (lidocaïne vs bupivacaine) een slechter effect op cognitieve functie in patiënten die electieve cataract chirurgie ondergaan had. Onze resultaten onthulden dat zowel lidocaine als bupivacaine POCD in mondeling geheugen, aandacht, en uitvoerende functie veroorzaakten. Lidocaïne werd slechter gevonden dan bupivacaine maar het verschil was statistisch niet significant.
onze bevindingen kunnen worden verklaard door het neurotoxische effect van lokale anesthetica. Van lokale verdovingsmiddelen is bekend dat ze apoptose, niet-specifieke celdood en necrose veroorzaken. Er zijn mogelijke mechanismen die apoptosis in neuronen veroorzaken. Lokale verdovingsmiddelen kunnen leiden tot fragmentatie van DNA en verstoring van het membraanpotentieel in mitochondria. Dit resulteert in het ontkoppelen van de oxidatieve phosphorylation, die later de versie van cytochroom c en de initiatie van de caspaseweg veroorzaakt die tot apoptosis leiden.9,10
de gerapporteerde postoperatieve cognitieve afname in deze studie kan worden toegeschreven aan het gecombineerde effect van chirurgie en lokale anesthesie. Dus, zijn verdere studies nodig om het effect van chirurgie alleen op cognitieve functie te verduidelijken.
de belangrijkste beperking van dit werk was het ontbreken van metingen van merkers van neuronale degeneratie die konden helpen om de intensiteit van neurotoxiciteit tussen de twee verdovingsmiddelen te vergelijken. Verdere studies moeten worden uitgevoerd op een groter aantal patiënten en voor een langere duur om te verduidelijken of POCD na lokale anesthesie reversibel is of niet. Bovendien moet het effect van chirurgie alleen op de cognitieve functie worden getest. Nadere observatie van de oculomotorische functie na lokale anesthesie voor een langere periode moet worden gedaan.
conclusie
zowel lidocaïne als bupivacaine veroorzaakten postoperatieve stoornissen in het verbale geheugen, de aandacht en de uitvoerende functie als gevolg van hun neurotoxische bijwerkingen. Lidocaïne werd slechter gevonden dan bupivacaine maar het verschil was statistisch niet significant. Lidocaine beà nvloedt beduidend motorfunctie in vergelijking met bupivacaine in patiënten die electieve cataract chirurgie ondergaan.
ethische goedkeuring en toestemming om deel te nemen
de studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van elke deelnemer aan deze studie of van een familielid (als cataract duidelijk de visie van de patiënt beïnvloed) en de studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie van de Faculteit Geneeskunde, Beni-suef University.
Dankbetuigingen
de auteurs ontvingen geen financiering voor dit werk. Het abstract van dit artikel werd gepresenteerd op het Euroanesthesia congress 2018 (Kopenhagen, Denemarken, 2-4 juni 2018) in Bella Center als posterpresentatie. De sessie datum was 3 juni 2018, en de sessie tijd was 10:15-11:45. De samenvatting van de poster werd gepubliceerd in “Poster Abstracts” in het E-Supplement van het European Journal of Anesthesiology (deel 35, Supplement 56).
bijdragen van auteurs
WF nam deel aan de studie conceptie en ontwerp, sequentieuitlijning, en hielp bij het opstellen van het manuscript. HK nam deel aan het verzamelen en analyseren van gegevens en hielp bij het opstellen van het manuscript. MH nam deel aan het verzamelen van gegevens, data-analyse, en hielp bij het opstellen van het manuscript. Alle auteurs hebben bijgedragen aan de gegevensanalyse, het opstellen of herzien van het artikel, gaven de definitieve goedkeuring van de te publiceren versie, en stemmen ermee in verantwoordelijk te zijn voor alle aspecten van het werk.
openbaarmaking
de auteurs melden geen belangenconflicten in dit werk.
verklaring voor het delen van gegevens
de auteurs melden dat de gegevens die hun bevindingen ondersteunen, kunnen worden gevonden en openbaar kunnen worden gedeeld. De auteurs zijn van plan om de gegevens met betrekking tot de demografie van patiënten en pre en postoperatieve cognitieve beoordeling te delen. De toestemming van patiënten, de goedkeuring van de ethische commissie en cognitieve tests zullen beschikbaar zijn. De gegevens zijn toegankelijk door contact op te nemen met de corresponderende auteur (e-mail is beschikbaar). De gegevens zullen beschikbaar worden gesteld gedurende 1 jaar na publicatie in het lokale en regionale anesthesieblad.
|
Vatter H, Konczalla J, Seifert V. Endothelin verwante pathofysiologie in cerebrale vasospasm: wat gebeurt er met de cerebrale vaten? Acta Neurochir Suppl. 2011; 1L0: 177-l80. |
||
|
Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS; ISPOCD Group. Langetermijngevolgen van postoperatieve cognitieve dysfunctie. Anesthesiologie. 2009;110(3):548–555. |
||
|
Anwer HM, Swelem SE, el-Sheshai A, Moustafa AA. Postoperatieve cognitieve dysfunctie bij volwassen en oudere patiënten — algemene anesthesie vs subarachnoid of epidurale analgesie. Midden-Oosten J Anesthesiol. 2006;18(6):1123–1138. |
||
|
Hole A, Terjesen T, Breivik H. epidurale versus algemene anesthesie voor totale heup artroplastie bij oudere patiënten. Acta Anesthesiol Scand. 1980;24(4):279–287. |
||
|
Jones MJ, Piggott SE, Vaughan RS, et al. Cognitieve en functionele competentie na anesthesie bij patiënten ouder dan 60 jaar: gecontroleerde studie van algemene en regionale anesthesie voor electieve heup-of knievervanging. BMJ. 1990;300(6741):1683–1687. |
||
|
Karhunen U, Jönn G. een vergelijking van de geheugenfunctie na lokale en algemene anesthesie voor extractie van seniele cataract. Acta Anesthesiol Scand. 1982;26(4):291–296. |
||
|
Mandal S, Basu M, Kirtania J, et al. Impact van algemene versus epidurale anesthesie op vroege postoperatieve cognitieve dysfunctie na heup-en kniechirurgie. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(1):23–28. |
||
|
Davis N, Lee M, Lin AY, et al. Postoperatieve cognitieve functie na algemene versus regionale anesthesie: een systematische herziening. J Neurochirurg Anesthesiol. 2014;26(4):369–376. |
||
|
Werdehausen R, Braun S, Essmann F, et al. Lidocaine veroorzaakt apoptosis via de mitochondrial weg onafhankelijk van het signaleren van de doodreceptor. Anesthesiologie. 2007;107(1):136–143. |
||
|
Johnson ME, Uhl CB, Spittler KH, Wang H, Gores GJ. Mitochondrial letsel en caspase activering door het lokale verdovingsmiddel lidocaine. Anesthesiologie. 2004;101(5):1184–1194. |
||
|
Takenami T, Yagishita S, Murse s, et al. Neurotoxiciteit van intrathecaal toegediend bupivacaine betrekt de posterieure wortels / posterieure witte stof en is milder dan lidocaïne bij ratten. Reg Anesth Pain Med. 2005;30(5):464–472. |
||
|
Sakura S, Kirihara Y, Muguruma T, Kishimoto T, Saito Y. the comparative neurotoxicity of intrathecal lidocaine and bupivacaine in rats. Anesth Analg. 2005;101(2):541–547. |
||
|
Lirk P, Haller I, Colvin HP, et al. In vitro beschermt remming van mitogen-geactiveerde eiwitkinaseroutes tegen Bupivacaine – en ropivacaine-geïnduceerde neurotoxiciteit. Anesth Analg. 2008;106(5):1456–1464. |
||
|
Spaan PE, Raaijmakers JG, Jonker C. Early assessment of dementia: the contribution of different memory components. Neuropsychologie. 2005;19(5):629–640. |
||
|
Storm C. De semantische structuur van diertermen: een ontwikkelingsstudie. Int J Behav Dev. 1980;3(4):381–407. |
||
|
Cehajic-Kapetanovic J, Bishop PN, Liyanage S, King T, Muldoon M, Wearne IM. Een nieuw oculair anesthetisch scoresysteem, OASS, instrument om zowel motorische als sensorische functie na lokale anesthesie te meten. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):28–32. |
||
|
Woordenlijst. Wervelkolom. 2000;25:3200–3202. |
||
|
Zakriya K, Sieber FE, Christmas C, Wenz JF, Franckowiak S. Brief postoperative delirium in heupfractuur patiënten beïnvloedt functionele uitkomst na drie maanden. Anesth Analg. 2004;98(6):1798–1802. |
||
|
Newman MF, Grocott HP, Mathew JP; Neurologic Outcome Research Group en de Cardiothoracic Anesthesia Research Endeavors (zorg) onderzoekers van het Duke Heart Center. Rapport van de substudie ter beoordeling van de impact van neurocognitieve functie op de kwaliteit van leven 5 jaar na hartchirurgie. Slag. 2001;32(12):2874–2881. |
||
|
Ancelin ML, De Roquefeuil G, Ritchie K. . Rev Epidemiol Sante Publique. 2000;48(5):459–472. |
||
|
Selwood a, Orrell M. langdurige cognitieve dysfunctie bij oudere mensen na niet-hartchirurgie. Ouctomen uit verschillende studies verschillen, en er is geen definitieve conclusie mogelijk. BMJ. 2004;328:120–121. |