een baanbrekende arts kijkt terug op een van de belangrijkste prestaties van zijn leven.
“mijn vrouw zegt dat de enige keer dat ze beseft dat ik met pensioen ben is op betaaldag,” zei James E. Cimino, MD, een recente ochtend, een blik op zijn Mickey Mouse horloge om ervoor te zorgen dat hij op schema was. Hoewel hij officieel met pensioen ging als directeur van het palliatieve Zorginstituut in CalvaryHospital in de Bronx in 2003, Dr. Cimino, 78, is levendig, betrokken, en blijft regelmatig te ontmoeten met medische studenten en werken aan speciale projecten. Hij is zo druk, in feite, dat toen Renal & Urologie nieuws suggereerde om samen te komen in een restaurant, Dr.Cimino antwoordde: “Ik ga nooit uit om te lunchen.”
Lees verder
waarom stond Renal & Urology News te popelen om iemand te interviewen die noch een praktiserend nefroloog, noch een uroloog is? Heel eenvoudig, we wilden leren over de persoon die verantwoordelijk was voor een van de belangrijkste ontwikkelingen in de behandeling in de geschiedenis van de dialyse: de Cimino-Brescia arterioveneuze (AV) fistel. Ontwikkeld 40 jaar geleden door Dr. Cimino en zijn collega ‘ s Michael Brescia, MD, en Kenneth Appel, MD, de AV fistel is nog steeds een van de meest populaire methoden van vasculaire toegang voor hemodialyse in de wereld.
een tijdige baan aangeboden
Dr. Cimino was niet van plan om een hemodialyse pionier te worden. In de late jaren 1950, waren er zeer weinig opgeleide nefrologen en geen raad van Nefrologie. De pas geslagen arts-afgestudeerd aan de New Yoruniversity-was van plan een carrière in de pulmonale fysiologie.
na het afronden van een residentie in interne geneeskunde in Buffalo en het voltooien van een stint als chief of medical services bij Orlando Air Force Base Hospital, echter, Dr.Cimino wilde terug te verhuizen naar de Bronx, waar hij werd opgevoed. Toen hij 32 was, was hij getrouwd en had drie jonge kinderen, en zijn vader was net overleden. Dus toen het Ziekenhuis van Bronxveterans hem een baan aanbood om een Dialyseafdeling op te zetten, werd hij verleid.
In 1960 waren er slechts drie andere dialyseapparaten in de stad, op Mount Sinai, Bellevue en Downstate, zegt Dr. Cimino. “En op dat moment, elke plaats die een dialyse sessie per week werd beschouwd als een groot centrum.”
hoewel de Bronx VA ziekenhuis gepland om de dialyse machine te gebruiken om patiënten met acuut nierfalen en vergiftiging te behandelen, Dr. Cimino stemde ermee in om de baan alleen te nemen op voorwaarde dat hij een chronisch dialyseprogramma mag opzetten. “Ik geloofde dat het chronische programma een geweldige toekomst had, en ik dacht niet dat we een team van experts konden laten wachten om slechts drie of vier vergiftigingen per jaar te verwerken,” legt hij uit.
het Bronx VA-ziekenhuis stemde ermee in, en Dr. Cimino en een collega, Ruben Aboody, een technoloog, begonnen patiënten aan het bed te dialyseren, vervolgens in een afgescheiden gebied in de gang van de derde verdieping medische eenheid met behulp van een Kolff twin-coil kunstnier.
de’ achilleshiel ‘ van hemodialyse
Dr.Cimino en Mr. Aboody dialyseerden hun eerste patiënt met chronisch nierfalen in December 1960, waarbij ze vasculaire toegang kregen tot de bloedsomloop van de man door herhaaldelijk canulae in zijn bloedvaten te plaatsen. Helaas overleefde de patiënt slechts een paar dagen. “Vasculaire toegang was de achilleshiel van chronische hemodialyse”, zegt Dr. Cimino. Toen, legt hij uit, een slagader en een ader werden beschadigd elke keer dat de patiënt was aangesloten op de dialysator. Een patiënt kon slechts ongeveer een half dozijn behandelingen krijgen voordat artsen letterlijk opraken van plaatsen om een vat aan te sluiten op de machine.
de vasculaire toegang verbeterde in 1959 toen Belding Scribner, MD, de “Scribner-Quinton shunt”ontwierp-een U—vormige teflon buis die werd gebruikt om de slagader en ader te verbinden die tussen de behandelingen op zijn plaats bleven. Maar Scribner-Quinton shunts duurde meestal een paar maanden of minder, en waren verre van ideaal. “Iedereen had problemen met hen-met inbegrip van Scribner,” Dr. Cimino zegt. “De shunts losgemaakt, en er waren problemen met stolling, huidnecrose, bloeden, en infectie.”
de externe shunts waren ook moeilijk voor patiënten om psychologisch te verdragen. Degenen die er een verloren, voelden dat hun’ levenslijnen ‘ afgesneden waren en vaak ernstig depressief werden. Bovendien betekende een verloren shunt ziekenhuisopname en een pijnlijke, dure herannulatieprocedure.
tijdens het nadenken over een mogelijke oplossing voor deze problemen, Dr. Cimino herinnerde zich zijn dagen werken als flebotomist bij de BellevueHospital bloedbank tijdens de medische school. “De snelle bloedstromen die we verkregen uit een naald verbonden met een Vacutainer-een vacuüm fles-had een indruk op mij, en ik dacht, ‘Waarom nemen we niet deze veteranen, die hebben grote, uitpuilende aderen, en zet de naalden in die aderen?'”
in 1961 trad Dr. Brescia toe tot Dr.Cimino en Mr. Aboody als derdejaars resident. Ze probeerden deze ader-naar-ader dialyse aanpak bij verschillende patiënten. Hoewel het team een bescheiden succes had met deze methode, konden de 250 tot 300 cc/min bloedstromen die nodig zijn voor een optimale dialyse alleen behouden blijven wanneer patiënten ofwel te veel vocht kregen of bij congestief hartfalen. De techniek werd gemeld in de New England Journal of Medicine in 1962.
Dr. Cimino begon zich af te vragen of de ader-naar-ader techniek kan worden geborgen als hij en zijn collega ‘ s kunnen profiteren van de snelle doorbloeding en bijbehorende veneuze uitzetting die plaatsvond in de aanwezigheid van een chirurgisch gecreëerde av fistel.
hij wist dat sommige van de vroegste chirurgische fistels waren gemaakt in de jaren 1930 in de Mayo Clinic. Artsen probeerden de collaterale circulatie te bevorderen bij kinderen met polio wier benen verlamd waren en niet groeiden. Artsen dachten dat als ze voldoende bloedtoevoer naar de ledematen konden krijgen voordat de epifysen zich sloten, ze misschien de benen van de kinderen konden laten groeien. “Voor zover ik weet, voorafgaand aan dat, alle AV FIS-tulae waren traumatisch van aard,” Dr.Cimino vertelt. “En omdat we wisten van de mogelijke gevaren met betrekking tot fistels, waaronder hartfalen, deden we dit met enige schroom.”
toen Dr. Cimino besprak het idee van het creëren van AV fistels voor hemodialyse met zijn collega ‘ s, ze waren voorzichtig enthousiast. Dr. Appel “stond te popelen om de techniek te proberen”, net als Dr. Brescia. Bovendien bedelden patiënten “om in leven gehouden te worden”, zegt Dr. Cimino. “We waren gedurfd in het gebruik van een procedure die altijd als fysiologisch abnormaal was beschouwd, maar zonder adequate vasculaire toegang waren onze patiënten gedoemd.”
uit het nummer van 01 oktober 2006 van Renal and Urology News