er was een zeer slechte praktijk die werd gestart dankzij een groot deel van de EHR software implementaties. Die praktijk heet documentatie bij uitzondering en het wordt gebruikt door velen (de meeste?) EHR-leveranciers. Voor degenen die niet bekend zijn met documentatie bij uitzondering, hier is een definitie:
Charting by exception (CBE) is een steno-methode voor het documenteren van normale bevindingen, gebaseerd op duidelijk gedefinieerde normalen, praktijkstandaarden en vooraf vastgestelde criteria voor beoordelingen en interventies. Belangrijke bevindingen of uitzonderingen op de vooraf gedefinieerde normen worden gedetailleerd gedocumenteerd.
in de VS weten we allemaal waarom dit soort documentatie werd geïmplementeerd. Door het documenteren van alle van de normale bevinding samen met de uitzonderingen, dan is de arts in staat om de verzekeringsmaatschappij te factureren op een hoger niveau. Ik begrijp helemaal waarom artsen willen factureren op een hoger niveau. In feite was het het argument dat de meeste EPD-verkopers zouden maken wanneer ze hun product aan artsen verkochten. Het EPD was in staat om artsen te helpen bill op een hoger niveau en krijgen meer betaald.
hoewel dit om deze reden moeilijk te veranderen zal zijn, zijn er zoveel onbedoelde gevolgen verbonden aan het gebruik van documentatie bij uitzondering in deze praktijken. Ik ken zoveel artsen die letterlijk beschaamd zijn om hun grafieknotities met hun collega ‘ s te delen, omdat hun grafieknotities lange, omslachtige notities zijn die gevuld zijn met normale bevindingen die geen waarde bieden aan iedereen. Veel van deze artsen hebben hun toevlucht genomen tot het creëren van een aparte “korte” notitie die alleen de relevante “uitzonderingen” gedetailleerd wanneer ze hun kaart notities te sturen naar een andere arts.
elke arts weet waar ik het over heb, omdat ze deze lange lange notities hebben gevonden die totaal onbruikbaar zijn. Plus, in veel opzichten zet het een arts op enig risico als ze gedocumenteerd een lange lijst van “normale” items terwijl in feite ze niet daadwerkelijk controleren om te zien of alles normaal was of niet. Echter, belangrijker dan dit is dat de dokter niet eens hun eigen historische notities kan lezen omdat ze zo vol zitten met al deze “normale” bevindingen dat het echt werk en moeite kost (vertaling: verspilde tijd voor artsen) om te zoeken door deze vreselijke notities.
als op de een of andere manier al deze normale bevindingen die werden gedocumenteerd enige waarde konden toevoegen op de weg, dan zou ik mijn gedachten over documentatie bij uitzondering veranderen. Echter, Ik kan me geen nuttig klinisch voordeel voorstellen aan het documenteren van een heleboel normale bevindingen die niet daadwerkelijk werden gecontroleerd of die slechts terloops werden waargenomen. Als je niet documenteerde dat er iets mis was, dan kunnen we aannemen dat al het andere normaal was of dat de patiënt tenminste niet over iets anders klaagde. Waarom moeten we het klinisch documenteren? Het antwoord is dat we niet en we moeten niet (behalve voor het krijgen van betaalde opmerkingen hierboven).
we moeten een manier vinden om deze documentatie met uitzondering van de gezondheidszorg af te schaffen. In de VS zal dit moeilijk zijn omdat het zo verbonden is met het betalingssysteem, maar ik weet zeker dat slimme geesten een manier kunnen vinden om het op te lossen. Elke dokter die ik heb gesproken wil dit oplossen. Het maakt de EPD-aantekeningen bijna nutteloos om op deze manier te documenteren. Dit is nog een driver in het Amerikaanse systeem naar concierge en direct eerstelijnszorg modellen. In deze gevallen maken de artsen zich geen zorgen over de vergoeding en dus kan ik me niet voorstellen dat ze zelfs overwegen om een patiëntbezoek op zo ‘ n vreselijke manier te documenteren.
een deel van mij vraagt zich af of EHR-leveranciers ook zullen werken om dit probleem op te lossen. Ze kunnen het mooie briefje hebben en het waardeloze, puinhoop van een briefje. Ze zullen minder vulgaire termen gebruiken, zoals de ” klinische noot “en de” factureringsnota ” of iets dergelijks, maar misschien is dat een kleine stap in de goede richting om te voldoen aan de klinische behoeften (korte, beknopte, relevante opmerkingen) samen met het voldoen aan de factureringsvereisten opmerking. Het is triest dat EHR-leveranciers nodig hebben om iets als dit te doen, maar het zou beter zijn dan de huidige staat van EHR notities.