Kritieke ziekte-gerelateerde corticosteroïd-insufficiëntie (CIRCI) werd voor het eerst geïntroduceerd in 2008 door een task force bijeengeroepen door de Society of Critical Care Medicine (SCCM) voor het beschrijven van de bijzondere waardevermindering van de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) – as tijdens kritieke ziekte (Marik PE, et al. Crit Care Med. 2008;36(6):1937).CIRCI wordt gekenmerkt door ontregelde systemische ontsteking als gevolg van onvoldoende cellulaire corticosteroïdactiviteit voor de ernst van de kritieke ziekte van de patiënt. Tekenen en symptomen van CIRCI omvatten hypotensie die slecht reageert op vloeistoffen, verminderde gevoeligheid voor catecholamines, koorts, veranderde mentale toestand, hypoxemie en laboratoriumafwijkingen zoals hyponatriëmie en hypoglykemie. CIRCI kan voorkomen in een verscheidenheid van acute voorwaarden, zoals sepsis en septische shock, acuut respiratoir distress syndrome (ARDS), ernstige gemeenschap-verworven pneumonie, en niet-septische systemische inflammatoire reactie syndroom (SIRS) Staten geassocieerd met shock, zoals trauma, hartstilstand, en cardiopulmonale bypass chirurgie. Drie belangrijke pathofysiologische voorvallen worden beschouwd als CIRCI: dysregulatie van de HPA-as, veranderd cortisolmetabolisme en weefselresistentie tegen glucocorticoïden (Annane D, Pastores SM, et al. Crit Care Med. 2017; 45 (12):2089; Intensive Care Med. 2017;43(12):1781). Plasmaklaring van cortisol is duidelijk verminderd tijdens kritieke ziekte, als gevolg van onderdrukte expressie en activiteit van de primaire cortisol-metaboliserende enzymen in de lever en de nieren. Bovendien wordt, ondanks de verhoogde cortisolspiegels tijdens kritieke ziekte, aangenomen dat weefselresistentie tegen glucocorticoïden optreedt vanwege onvoldoende glucocorticoïdreceptor-Alfa-gemedieerde anti-inflammatoire activiteit.
herziening van de bijgewerkte richtsnoeren
Dr. Stephen M. Pastores
Tegen deze achtergrond van recente inzichten in het begrip van CIRCI en het wijdverbreide gebruik van corticosteroïden bij kritisch zieke patiënten, een internationaal panel van experts van de SCCM en de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) onlangs bijgewerkt de richtlijnen voor de diagnose en het beheer van CIRCI in een twee-delige richtlijn document (Annane D, Pastores SM, et al. Crit Care Med. 2017; 45 (12):2078; Intensive Care Med. 2017; 43 (12):1751; Pastores SM, Annane D, et al. Crit Care Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Intensive Care Med. 2018;44(4):474). Voor deze update gebruikte de multidisciplinaire taskforce de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) methodologie om bruikbare aanbevelingen te formuleren voor de diagnose en behandeling van CIRCI. De aanbevelingen en hun kracht (sterk of voorwaardelijk) vereisten de instemming van ten minste 80% van de leden van de taskforce. De task force besteedde veel tijd en pittige discussies over de diagnose van CIRCI en het gebruik van corticosteroïden voor klinische aandoeningen die de meeste artsen associëren met CIRCI: sepsis/septische shock, ARDS en groot trauma.
diagnose
de task force kon geen overeenstemming bereiken over één enkele test die CIRCI betrouwbaar kan diagnosticeren. Nochtans, erkenden zij dat een delta cortisol minder dan 9 µg/dL 60 minuten na toediening van 250 µg cosyntropin en een willekeurig plasmacortisolniveau van minder dan 10 µg/dL door clinici kunnen worden gebruikt. Ze suggereerden ook tegen het gebruik van plasmavrije cortisol of speekselcortisolspiegel boven het totale cortisolplasmagehalte. Het panel erkende ondubbelzinnig de beperkingen van de huidige diagnostische instrumenten om patiënten met een risico op CIRCI te identificeren en hoe dit van invloed kan zijn op de manier waarop corticosteroïden in de klinische praktijk worden gebruikt.
Sepsis en septische Shock
ondanks tientallen observationele studies en gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT ‘ s) gedurende meerdere decennia, blijft de baten-risicoverhouding van corticosteroïden voor de behandeling van sepsis en septische shock controversieel met systematische reviews en meta-analyses die beide bevestigen (Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev.2015;12:CD002243) of refuting (Volbeda m, et al. Intensive Care Med. 2015; 41: 1220) het overlevingsvoordeel van corticosteroïden. Op basis van de beste beschikbare gegevens adviseerde de task force het gebruik van corticosteroïden bij volwassen patiënten met septische shock die niet reageert op vloeistoffen en matige tot hoge vasopressortherapie, maar niet bij patiënten met sepsis die niet in shock zijn. Intraveneuze hydrocortison minder dan 400 mg / dag gedurende ten minste meer dan of gelijk aan 3 dagen bij volledige dosis werd aanbevolen in plaats van hoge dosis en korte kuur. Het panel benadrukte het consistente voordeel van corticosteroïden op schokomkering en het lage risico op superinfectie met lage dosis corticosteroïden.
sinds de publicatie van de bijgewerkte CIRCI-richtlijnen werden twee grote RCT ‘ s (meer dan 5.000 gecombineerde patiënten) met lage doses corticosteroïden bij patiënten met septische shock gemeld: de Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill Patients with Septic Shock (ADRENAL) trial (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378: 797) en de geactiveerde proteïne C en corticosteroïden voor humane septische Shock (APROCCHSS) trial (Annane D, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). De BIJNIERSTUDIE omvatte 3.800 patiënten in vijf landen en toonde geen significant verschil in mortaliteit van 90 dagen tussen de hydrocortisongroep en de placebogroep (respectievelijk 27,9% vs 28,8%, P=.50). In de aprocchss-studie, waaraan 1.241 patiënten in Frankrijk deelnamen, werd daarentegen een lagere mortaliteit van 90 dagen gemeld in de hydrocortison-fludrocortison-groep in vergelijking met de placebogroep (43% Versus 49,1%, P=.03). Beide studies toonden een gunstig effect aan van hydrocortison in het aantal vasopressor-vrije en mechanische ventilatie-vrije dagen. Bloedtransfusies kwamen minder vaak voor in de hydrocortisongroep dan bij degenen die placebo kregen in het BIJNIERONDERZOEK. Naast hyperglycemie, die in beide studies vaker voorkwam in de hydrocortisongroep, waren de Algemene percentages bijwerkingen relatief laag.
het is belangrijk de belangrijkste verschillen in studieopzet tussen deze twee RCT ‘ s te benadrukken. Ten eerste werd in de aprocchss-studie oraal fludrocortison (50 µg eenmaal daags gedurende 7 dagen) toegevoegd aan hydrocortison om een extra mineralocorticoide potentie te bieden, hoewel een eerdere studie geen extra voordeel had aangetoond (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). Ten tweede werd hydrocortison toegediend als een 50 mg IV bolus elke 6 uur in APROCCHSS en toegediend als een continue infusie van 200 mg / dag gedurende 7 dagen of tot de dood of ICU-afscheiding in de bijnier. Het is opmerkelijk dat de proefpersonen in de BIJNIERSTUDIE een hoger percentage chirurgische opnames hadden (31,5% vs 18.3%), een lager percentage niervervangingstherapie (12,7% vs 27,6%), een lager percentage longinfectie (35,2% vs 59,4%) en urineweginfectie (7,5% vs 17,7%), en een hoger percentage abdominale infectie (25,5% vs 11,5%). Patiënten in de aprocchss-studie hadden hoge sequentiële scores voor orgaanfalen (SOFA) en vereenvoudigde Acute Fysiologiescore (SAPS) II-waarden die duiden op een ziekere populatie en waarschijnlijk verantwoordelijk waren voor de hogere mortaliteit in zowel hydrocortison-als placebogroepen vergeleken met bijnier. In het licht van het huidige bewijs, is de auteur van mening dat het voordeel van overleving met corticosteroïden bij septische shock afhankelijk is van verschillende factoren: dosis (hydrocortison hoger dan 400 mg/dag), langere duur (ten minste 3 of meer dagen), en ernst van sepsis. “Hoe ernstiger de sepsis, hoe meer septische shock de patiënt is in, hoe meer kans het is voor corticosteroïden om deze patiënten te helpen af vasopressoren en mechanische ventilatie. Ik beschouw de toevoeging van fludrocortison als facultatief.”