Dit is de eerste studie om het effect van de Codeine up-scheduling op dental opioid prescribing in Australia te beoordelen. Er was een aanzienlijke toename van het gebruik van opioïden in de tandheelkunde na de ophoping van codeïne, met relatief kleinere stijgingen in de populatie en het aantal clinici. Zoals verwacht was dit significant voor codeïne en codeïne met paracetamol, maar ook duidelijk voor oxycodon en tramadol. Deze toename deed zich voor ondanks de Australische therapeutische richtlijnen die erop wijzen dat opioïden niet in de eerste lijn mogen worden gebruikt om tandpijn te behandelen17, en tramadol wordt ook niet aanbevolen 17.Meerdere onderzoeken hebben bevestigd dat NSAID ‘ s alleen of in combinatie met paracetamol werkzamer zijn dan opioïdencombinaties voor gebitspijn27 en als zodanig zijn opioïden geen eerstelijnsbehandeling in de huidige Australische richtsnoeren17. Bovendien bieden pijnstillende doses codeïne geen extra pijnverlichting bij de chirurgische extractie van derde kiezen in vergelijking met paracetamol en ibuprofen alone28. Bovendien hadden patiënten die derde Molaire extracties ondergingen en de opioïdencombinatieproducten kregen, significant meer bijwerkingen dan de patiënten die de NSAID-combinatieproducten kregen27. Gezien de beperkte rol van opioïden bij tandpijn en het feit dat de overgrote meerderheid van de tandheelkundige aandoeningen alleen een actieve behandeling vereisen waarbij geneesmiddelen alleen adjuvant zijn17, mag het tandheelkundig voorschrijven van opioïden in theorie niet sneller toenemen dan de populatieverandering. Eerdere longitudinale studies naar het voorschrijven van tandheelkundige opioïden in Australië lieten een toename van het gebruik van opioïden11 zien, maar dit verklaart de significante toename na het up-schema voor codeïne niet. Ongeveer een op de vier tandartsen in Australië (16-27%) zou de voorkeur geven aan het gebruik van pijnstillers alleen (paracetamol, paracetamol/codeïne, tramadol of oxycodon) voor tandpijn, in plaats van NSAIDs29. Australische tandartsen hebben de neiging om tramadol aan te bevelen als hun patiënt allergisch is of codeïne ineffectief vindt30, ondanks beide geneesmiddelen die transformatie door cytochroom P450 2D6 naar de actieve metabolieten vereisen. De farmacogenomische variabiliteit van cytochroom P450 2D6 is goed vastgesteld en daarom zullen patiënten die twee niet-functionele allelen van dit enzym hebben geërfd waarschijnlijk beide geneesmiddelen ineffectief vinden. Daarnaast zijn andere niet-klinische factoren geïdentificeerd voor het voorschrijven door Australische tandartsen, zoals druk van de patiënt, angst voor geschillen, en de wens van tandartsen om patiënten zich goed beheerd te maken30.Hoewel de toename van het gebruik van paracetamol/codeïne gedeeltelijk kan worden verklaard door de hogere planning van codeïne, wijst de grote toename erop dat tandartsen ook opioïden onjuist kunnen voorschrijven, of dat sommige mensen opioïden van tandartsen krijgen voor verkeerd gebruik31. Een casusreeksanalyse van mensen die hulp zochten voor opioïdenverslaving toonde aan dat velen codeïne begonnen voor de behandeling van hoofdpijn en gebitspijn8. Een eerder onderzoek in Boston (VS) toonde aan dat een op de acht (12%) mensen die zich met rugpijn, tandpijn of hoofdpijn bij de spoedeisende hulp meldden, op zoek was naar een opioïddrug31. Een voorgevulde opioïd voorgeschreven recept, gegeven voorafgaand aan de extractie van verstandskiezen, is een onafhankelijke risicofactor voor persistent gebruik van opioïden32. Opioïdevoorschriften voor de tanden kunnen in verband worden gebracht met opioïdenmisbruik bij adolescenten en jonge volwassenen.33
het Dental voorschrijven van opioïden varieert aanzienlijk van land tot land. Onderstreping van de bevindingen van deze analyse van dental opioid voorschrijven tarieven, een recente studie door Suda et al. vergeleken opioïd voorschrijven tussen de VS en Engels tandartsen in 201634. Australische tandartsen schrijven ongeveer vier keer minder voor dan die in de VS (35,4 opioïdevoorschriften/1.000 Amerikaanse bevolking versus 8,6 opioïdevoorschriften/1.000 Australische bevolking) en bijna vijf keer minder dan die in de VS bij aanpassing door artsen (58,2 opioïdevoorschriften/Amerikaanse tandarts versus 12.1 opioïde voorschriften/Australische tandarts) 34. Daarnaast schrijven Amerikaanse tandartsen een groter aantal opioïden en langwerkende opioïden voor dan Australische tandarts34. Ondanks dit aanzienlijke verschil met Amerikaanse tandartsen, Australische tandartsen voorschrijven 21 keer meer opioïden dan Engelse tandartsen wanneer aangepast voor de bevolking (0,5 recepten/1.000 Engelse bevolking), en ongeveer tien keer het percentage bij aanpassing door klinician34. Dit enorme verschil in het voorschrijven van percentages doet zich voor ondanks het feit dat alle drie de landen vergelijkbare niveaus van mondgezondheid vertonen, zoals gemeten aan de hand van indexen voor vervallen, ontbrekende en gevulde tanden, en niveaus van edentulousness.35 Suda et al. opgemerkt dat een groot verschil tussen het voorschrijven van praktijken is dat Engels tandartsen zijn beperkt tot het voorschrijven van een geneesmiddel formulair; ze kunnen alleen voorschrijven dihydrocodeïne op de NHS34. Toch moet men zich afvragen of dit alleen te wijten is aan het voorschrijven van praktijken, of mogelijk opioïdenzoekgedrag in deze verschillende landen. Verder kan het goed zijn dat er veel hogere niveaus van opioïdengebruik in Engeland zijn aangezien deze medicijnen gemakkelijk beschikbaar zijn over de toonbank en dus hun gebruik slechts niet meetbaar.
de beperkingen van deze studie zijn dat de Australische PBS-gegevens alleen het voorschrijven op de PBS vastleggen en geen voorschriften bevatten die particulier gefinancierd worden. Bovendien zou er geen recept worden gegenereerd wanneer de tandarts het geneesmiddel zowel heeft voorgeschreven als rechtstreeks aan patiënten heeft geleverd. De verwachting is dat deze bronnen van voorschriften relatief laag zal zijn; tandheelkundige verstrekking is zeldzaam in Australië. Details over het recept zoals dosis, frequentie en duur van de behandeling waren niet beschikbaar daarom was het niet mogelijk om de geschiktheid van de recepten te beoordelen. Deze gegevens zijn niet gekoppeld aan morbiditeits-of sterftegegevens, zodat het niet mogelijk is om enig verband vast te stellen tussen het voorschrijven van opioïden in het gebit en misbruik van opioïden. Deze gegevens maakten echter internationale vergelijkingen mogelijk en toonden trends voor het voorschrijven aan bij het grootste deel van de bevolking.
deze studie heeft aanzienlijke gevolgen voor de volksgezondheid. Het moet een oproep tot actie voor tandartsen met betrekking tot hun rol in verantwoorde opioïden voorschrijven initiëren, evenals om de aanbevelingen van opioïden in de tandheelkundige praktijk opnieuw te evalueren. Gezien het vastgestelde misbruik van farmaceutische opioïden in Australië5 en andere landen, en de daarmee samenhangende druk op de volksgezondheid, dienen tandartsen alleen opioïden voor te schrijven als NSAID ‘ s en paracetamol niet effectief zijn geweest of niet kunnen worden verdragen; zij moeten ervoor zorgen dat er een echte therapeutische behoefte bestaat. De inspanningen op het gebied van permanente educatie zouden gericht kunnen zijn op het juiste gebruik en de beperkingen van opioïden in de Algemene Tandartspraktijk, waarbij toekomstig onderzoek gericht zou zijn op het ontwikkelen van strategieën om het voorschrijven van opioïden bij tandartsen op individueel niveau te verbeteren.
strategieën kunnen worden geïmplementeerd voor de vroegtijdige identificatie van mensen met een hoger risico op het ontwikkelen van opioïdenafhankelijkheid. Opioïdenafhankelijke personen hebben meestal ook comorbiditeiten van reeds bestaande chronische pijn en psychiatrische ziekten8. In een prospectieve studie van het National Coronial Information System9 werden bij deze sterfgevallen als gevolg van codeïnetoxiciteit hoge percentages van gelijktijdige eerdere geestelijke gezondheid, drugsgebruik en chronische pijn geregistreerd. Gezien het feit dat de voornaamste bron van geneesmiddelen voor misbruik voornamelijk bestaat uit overgebleven pillen uit legitieme recepten die afkomstig zijn van sociale netwerken4, zouden fabrikanten de formulering van opioïden in kleinere verpakkingen kunnen overwegen om het aantal overgebleven pillen uit een recept te verminderen.
een andere maatregel ter ondersteuning van het voorschrijven van geneesmiddelen die vatbaar zijn voor misbruik is het Safe Script-programma36, dat vanaf April 2020 verplicht is in de Australische Staten Victoria en Tasmanië. Dit initiatief geeft voorschrijvers toegang tot realtime monitoring van recepten voor alle patiënten die geneesmiddelen verwerven die vatbaar zijn voor misbruik van elke voorschrijvende arts en apotheker om te helpen bij het “dokterswinkelen” en om te voorkomen dat deze geneesmiddelen vaker bij meerdere artsen worden aangeschaft. Het initiatief wordt alleen uitgevoerd in twee Australische staten en omvat alleen artsen, verpleegkundigen en apothekers. Gezien de aanzienlijke toename van het gebruik van codeïne sinds de planning verandering, met inbegrip van tandartsen in het programma zal hen helpen om meer weloverwogen beslissingen te nemen bij het voorschrijven van geneesmiddelen van afhankelijkheid aan mensen die opioïden zoeken voor niet-medisch gebruik.