Definitie en classificatie van shock

dit hoofdstuk beantwoordt sectie G6(v) van de 2017 CICM primaire Syllabus, die verwacht dat de examenkandidaat “de classificatie van shock beschrijft”. Het is slechts één keer in de examens verschenen, in vraag 13 uit de eerste paper van 2019, waar kandidaten werden gevraagd om” circulatoire shock te classificeren en voorbeelden te geven ” voor 40% van de cijfers. De rest van de vraag, net als de rest van dit hoofdstuk, was gewijd aan het bespreken van de cardiovasculaire reacties op verschillende shocktoestanden. Afgaande op het slaagpercentage (83%) is dit onderwerp voor de overgrote meerderheid van de IC-leerlingen dierbaar en vertrouwd.

in samenvatting:

Voor de beste moderne kijk op de schok-indeling, moet men verwijzen naar de 2018 artikel door Standl et al. Echter, realistisch zowat elke bron zou geschikt zijn. De definitie en classificatie van shock zijn zo weinig controversieel dat zowat elke auteur dezelfde informatie lijkt te publiceren.

definitie van shock

Shock is verrassend moeilijk te definiëren. Wanneer in het nauw gedreven, zullen de meeste mensen ofwel produceren een definitie die zich richt op klinische symptomen (bijv. hypotensie) of op een soort van circulatoire insufficiëntie (bijv. slechte weefselperfusie). Als de arts die je in het nauw gedreven hebt een poëtische bui heeft, kunnen ze naar buiten komen met iets als “een korte pauze in de daad van de dood”, dat is hoe J.C Warren beschreef het in 1895, of” the rude unhinging of the machinery of life”, per Samuel Gross (1872).

de situatie wordt niet verbeterd door het feit dat het woord “schok” buiten zijn normale Lek betekenis wordt gebruikt. Vaak genoeg als je dit opzoekt, komt de term van het Franse choc, of choquer – door directe vertaling, “clash in battle”, een werkwoord dat de ontmoeting van twee krijgers in gewelddadige conflicten beschrijft. De term wordt toegeschreven aan Henri Francois Le Dran (1685 – 1770), een Franse chirurg met uitgebreide militaire ervaring. Hij miste de Napoleontische oorlogen tegen ongeveer een eeuw, maar Frankrijk was in de 18e eeuw betrokken bij genoeg actie dat hij voldoende ondergrond had om te oefenen. Hij beschreef zijn ervaring in een uitgebreide verhandeling (1743) die het beheer van projectielletsels schetste, en dit boek werd in het Engels vertaald door John Clarke, die vaak de schuld krijgt van het translitereren van “choc” in “shock”. In feite, zoals Millham (2010) wijst, hij nooit iets dergelijks gedaan. De termen choc of choquer werden eigenlijk nooit gebruikt in Le Dran ‘ s originele werk. Waar” shock “voorkomt in Clarke’ s Vertaling, wordt het gebruikt om de woorden saisissement, commotie en coup te vertalen; Le Dran verwees naar zijn observatie dat trauma en bloedverlies geassocieerd werden met een zekere rusteloze agitatie (commotie) of bedwelming (saisissement), die hij interpreteerde als neurologische of psychologische verschijnselen.

de literatuur gaat er doorgaans van uit dat deze term oorspronkelijk werd gebruikt om de systemische effecten van een regionale schade te beschrijven, die zo gewelddadig en oorlogszuchtig was dat de gevolgen ervan systemisch werden weergegeven:

“…de kogel, of welk lichaam het ook is, die door buskruit wordt gegooid, krijgt zo ’n snelle kracht, dat de hele diermachine min of meer deelneemt aan de schok en opwinding die aan het onderdeel wordt doorgegeven, op het Moment dat het wordt geraakt”

het effect van dit soort verwonding van militaire kwaliteit was om “de hele dierlijke Oeconomy te grijpen vanaf het moment van ontvangst van de wond”. Recensenten uit de moderne tijd hebben dit opgevat als een beschrijving van systemische orgaan-en weefseleffecten, terwijl het lijkt dat Le Dran voornamelijk refereerde aan de toestand van diep hulpeloos onbegrip dat volkomen begrijpelijk zou zijn bij elke jonge man wiens arm zojuist door kanonvuur is afgeblazen. In zijn verdediging beschreef hij ook fysiologische bevindingen; zo heeft zijn verhandeling hoofdstukken die de klinische kenmerken van hemorragische shock beschrijven (“rusteloosheid en Inquietude”, “de onuitwisbare en brandende droogte”, “convulsieve en palpiterende pols”, enz.). Uiteraard allerlei eerdere auteurs (bijv. Galen) gruwelijke verwondingen had beschreven, maar geen van hen was tot dezelfde lengte gegaan in het beschrijven van hun systemische effecten, in plaats daarvan gericht op de anatomie en praktisch management.

in dit stadium zal de lezer waarschijnlijk verontwaardigd zijn over hun tijdsverspilling, en dus moeten we zonder verder oponthoud snel overgaan tot een pragmatische moderne definitie. De meest algemeen aanvaarde versie is waarschijnlijk afkomstig van een internationale consensusconferentie in 2006 (Antonelli et al, 2007). Daar kwam een” jury ” van vertegenwoordigers van vijf verenigingen voor kritieke zorg samen in een hotelkamer in Parijs om

“een levensbedreigende, gegeneraliseerde verdeling van de bloedstroom resulterend in het niet leveren en / of gebruiken van adequate hoeveelheden zuurstof, leidend tot weefseldysoxie”

dit, en in het bijzonder het stuk over het niet leveren en/of gebruiken van voldoende hoeveelheden zuurstof wordt uitgebreid gereproduceerd in de literatuur, en zou waarschijnlijk worden aanvaard door de meest kieskeurige examinatoren.

classificatiesystemen om shock

te beschrijven zou de wetenschappelijke purist vragen om een systeem dat is afgeleid van de definitie. En aangezien de definitie “niet leveren en/of gebruiken van zuurstof” is, lijkt het redelijk gemakkelijk om het uit elkaar te trekken in een classificatiesysteem. We kennen bijvoorbeeld alle determinanten van zuurstoftransport; waarom stoppen we ze niet in? Realistisch gezien, ja – je zou dat kunnen doen-maar je eindigt met een systeem dat je niet echt klinisch helpt, en een systeem dat de nadruk legt op de zeldzame en vreemde oorzaken van shock, terwijl de gemeenschappelijke oorzaken in een klein handvol categorieën worden samengevoegd. Observeren:

falen van het gebruik van beschikbare zuurstof

• falen van oxidatieve fosforylering, bijv. cyanidetoxiciteit
• mitochondriale disfunctie, bijv. septische shock

niet voldoende zuurstof leveren

• verhoogde vraag naar zuurstof
  • verhoogde metabole vraag (bijv. hyperthyreoïdie, hyperthermie)
  • hyperthyreoïdie
• onvoldoende zuurstoftransportcapaciteit van het bloed
  • onvoldoende hemoglobine (bijv. anemie)
  • onvoldoende beschikbare zuurstof (hypoxie)
  • veranderde zuurstof-hemoglobine-interactie (bijv. carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • excessieve afterload
      • aortastenose of regurgitatie
    • onvoldoende ventriculaire contractiliteit (bijv. myocardinfarct, ventriculaire aritmie)

zoals u kunt zien, eindigen anaphylaxis sepsis en neurogene schok allen samen ergens rond de categorie “preload”, terwijl cyanidetoxiciteit en hyperthyreoïdie een positie van onverdiende eminentie genieten. Een dergelijk systeem wordt dus om een aantal redenen niet algemeen aanvaard. In plaats daarvan zijn medische wetenschappers als gemeenschap overeengekomen shock te classificeren volgens een combinatie van klinische en biologische criteria, waarbij alleen het soort categorieën behouden blijft die helpen de etiologie te beschrijven en behandeling voor te stellen. Thal & Kinney (1967) schijnt de eerste te zijn die dit soort systeem heeft gearticuleerd, “om niet alleen de initiërende factoren maar ook het primaire fysiologische deficit te benadrukken”. De beste versie ervan is te vinden in Standl et al (2019), en is hieronder weergegeven met minimale aanpassing.

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. tamponnade of klep storing)
• Distributieve
  • Septische/inflammatoire vasoplegia
  • Anafylaxie
  • Neurogene shock
• Obstructieve
  • Cardiale tamponnade
  • Spanning pneumothorax
  • longembolie
• Cytotoxische
  • Mitochondriale toxiciteit

Dit systeem is onvolmaakt, maar op grote schaal geaccepteerd en de kans om een score te merken. Veel auteurs hebben ook cytotoxische shock toegevoegd, hoewel de opname ervan wordt betwist onder shock nerds omdat het geen circulatoire fenomeen is. Een ander nadeel van dit classificatiekader is het feit dat er geen rekening wordt gehouden met staten waar de zuurstofvoorziening alleen ontoereikend is omdat het zuurstofverbruik onnatuurlijk toeneemt, zoals de toestand van kwaadaardige hyperthermie. De meeste gezonde mensen zouden het ermee eens zijn dat deze zorgen obsessief muggenziften vertegenwoordigen. Zoals het antwoord van het college op Vraag 13 uit de eerste paper van 2019,

cardiovasculaire reacties op shock

de aard van de cardiovasculaire respons op een bepaalde shock toestand zal over het algemeen afhangen van wat voor soort shock toestand het is, waardoor deze een moeilijke vraag is om te beantwoorden. Opdracht 13 uit de eerste paper van 2019 schreef 60% van de totale cijfers toe aan”schets de cardiovasculaire reacties”. Omdat de commentaren van de examinatoren letterlijk twee regels zijn, is het moeilijk om een gedetailleerde indruk te krijgen van wat ze precies wilden, maar het blijkt dat “sensor, integrator, effector mechanismen nodig waren om te slagen”. Bij gebrek aan een beter idee, werd de inhoud van het hoofdstuk hartreflexen geremixt met het beste van het hoofdstuk neurohormonale circulatoire controle om deze geformatteerde tabel te produceren:

Cardiovasculaire Reacties te Schokken

Stimulus	Sensor	Integrator	Effector mechanisme
Hypotensie	Baroreceptoren	Kern van het eenzame darmkanaal	Vagus (verhoogde hartslag) Sympathische zenuwstelsel (vasoconstrictie en een verhoogde cardiac output; herverdeling van het bloed stroomt weg uit splanchnic de bloedsomloop en huid) RAAS activering (verhoogde angiotensine niveaus; vaatvernauwing)
Verminderde VO2	aortaboog chemoreceptors	Kern van het eenzame darmkanaal
Verminderde bloedsomloop volume	Atrium (atriale myocytes)		Daalde de release van atriale natriuretische peptide
	Baroreceptoren	Hypothalamus	een Verhoogde afgifte van vasopressine; het vasthouden van water
	Renale juxtaglomerular cellen		een Verhoogde afgifte van renine; Raas-activering; aldosteronversie; zoutbehoud
onvoldoende weefselperfusie	vasculaire gladde spieren en endotheel		Autoregulerende vasodilatatie (myogeen, metabolisch en gemedieerd door endotheliale vasoactieve mediatoren zoals stikstofmonoxide)