Diskussion
Der häufigste körperliche Befund einer Aktinomykose ist eine holzige, harte, tastbare Masse mit einem subakuten klinischen Verlauf. Etwa die Hälfte der Patienten hat leichtes Fieber (1). Die mangelnde Reaktionsfähigkeit auf eine empirische Antibiotikatherapie, die Darstellung einer chronisch tastbaren Masse und die Schwierigkeit, die mikrobiologische Diagnose zu stellen, erschweren die Unterscheidung dieser Masse von einem Neoplasma, einer granulomatösen Erkrankung oder einer Pilzinfektion anhand der Erstdarstellung (1, 4).
Actinomyces-Arten sind anaerobe Bakterien, die nicht in gesundes Gewebe eindringen können, und der Abbau der Schleimhaut ist eine Voraussetzung für eine Infektion. Etwa die Hälfte der Patienten hat in der Vorgeschichte ein lokales Trauma, das zu einem Schleimhautabbau führt (1). Schlechte Zahnhygiene, Karies, Mundtrauma, Zahnextraktion und ein immungeschwächter Status werden als wichtige Vorläufer angesehen (1, 4). Die Feststellung, ob ein Patient eine Vorgeschichte dieser Risikofaktoren hat, kann hilfreich sein, um eine korrekte Diagnose zu stellen. Bei der zervikofazialen Aktinomykose sind unter anderem der submandibuläre Raum, die Wange, die Parotis, die Zähne und die Zunge häufig betroffen (1, 4, 5-7).
Aktinomykose wird durch Untersuchung des Exsudats und des infizierten Gewebes diagnostiziert. Die Gramfärbung zeigt grampositive langverzweigte Filamente. Die histologischen und mikroskopischen Diagnosen werden durch das Auffinden von Schwefelgranulat in den Proben gestellt. Die mikrobiologische Identifizierung ist oft schwierig, da dieser Organismus langsam wächst und eine sorgfältige anaerobe Kultivierung erforderlich ist. Daher wird häufig eine Narbenbiopsie durchgeführt, um eine Diagnose zu bestimmen (1, 5, 7).
Nur wenige Berichte beschreiben die bildgebenden Befunde der zervikofazialen Aktinomykose. CT-Befunde der zervikofazialen Aktinomykose umfassen eine zunehmende Weichteilmasse mit einem niedrig abschwächenden Zentrum, das mit entzündlichen Veränderungen im angrenzenden Weichgewebe assoziiert ist (2, 3, 8). Invasion des angrenzenden Weichgewebes, einschließlich der Muskeln, kann auftreten. In unserer Studie traten die meisten Läsionen als schlecht definierte, infiltrative Weichteilmassen mit einer Entzündungsreaktion auf. Die Läsionen der Nasen-, Mund- und Rachenhöhlen erstreckten sich zusammenhängend bis zum angrenzenden Halsraum und kreuzten die Faszienebenen. Diese infiltrative Natur wird auch in der abdominopelvic und thorakalen Aktinomykose berichtet (9, 10), und es kann auf die Wirkungen der proteolytischen Enzyme des Organismus zurückgeführt werden (9). Nicht alle Aktinomykosen führen zu einer infiltrativen Masse, und in zwei Fällen in der Studie erschien die Läsion als lokalisierte Masse. Der radiologische Befund kann durch den Krankheitsverlauf, eine vorherige Antibiotikatherapie und den Immunstatus des Wirts beeinflusst werden. Im subakuten Stadium kann Aktinomykose zu einer langsam fortschreitenden infiltrativen Masse führen, wenn sie nicht wie in unseren Fällen richtig behandelt wird. Wenn die Bildgebung in der akuten Phase durchgeführt wird, kann die Aktinomykose als lokalisierte Masse angesehen werden.
Ein weiteres bildgebendes Merkmal war die moderate, relativ homogene Kontrastverstärkung der Läsion. In der Aktinomykosemasse wurden keine großen nekrotischen Bereiche oder zystischen Anteile beobachtet. Zwei Fälle in unserer Studie zeigten kleine, zentrale Bereiche mit geringer Dämpfung, ähnlich wie in früheren Berichten. Dieses Verstärkungsmuster kann mit der histologischen Natur der Aktinomykose zusammenhängen, die eine zentrale suppurative Nekrose umfasst, die von Granulationsgewebe und intensiver Fibrose umgeben ist (11). Reichliche Granulation und Abschwächung von fibrösem Gewebe in der Masse können eine deutliche Kontrastverstärkung verursachen. Die zentrale suppurative Nekrose kann als nicht entfernter Teil in der Masse auftreten.
Der Organismus, der die Aktinomykose verursacht, breitet sich aufgrund der Größe des Bakteriums normalerweise nicht über das Lymphsystem aus; Regionale Lymphadenopathie ist selten oder entwickelt sich spät (1, 12). In einigen Studien wurde jedoch in bis zu 40% der Fälle eine regionale Lymphadenopathie festgestellt (1, 3). In unserer Studie wurde in nur drei Fällen eine leichte reaktive Lymphadenopathie festgestellt.
T1- und T2-gewichtete MR-Bilder zeigten eine mittlere Signalintensität, die mit einer moderaten Kontrastverstärkung verbunden war. Diese Signalintensitätscharakteristik kann mit dem histologischen Merkmal einer reichlichen Granulation und eines fibrösen Gewebes bei Aktinomykose verbunden sein.
In einem Fall unserer Studie wurde eine popcornartige dystrophische Verkalkung gefunden. Unseres Wissens haben keine früheren Berichte eine Verkalkung bei Aktinomykose beschrieben. In unserer Studie kann diese Verkalkung durch chronische Entzündung verursacht worden sein, die Gewebenekrose und schließlich dystrophische Verkalkung verursacht (13).
Zervikofaziale Aktinomykose kann entweder eine bösartige Neubildung von Kopf und Hals oder eine chronische granulomatöse Läsion nachahmen, wie sie durch Tuberkulose oder eine Pilzinfektion verursacht wird (4). Ein bösartiges Neoplasma kann auch zu einer zunehmenden festen Masse führen, aber die Läsion hat normalerweise einen relativ gut definierten Rand, ohne wesentliche entzündliche Veränderung im angrenzenden Weichgewebe, es sei denn, es wird durch eine Infektion kompliziert. Das Fehlen einer Lymphadenopathie trotz einer großen, aggressiv erscheinenden Masse mit einer entzündlichen Veränderung kann ein hilfreicher Hinweis sein, um zervikofaziale Aktinomykose von einer Malignität zu unterscheiden.
Zervixinfektion aufgrund von Tuberkulose oder einer Pilzinfektion wie Kokzidioidomykose tritt normalerweise mit einer verfilzten zervikalen Lymphadenopathie auf (8). Die Knotenverteilung dieser Erkrankungen und die Lymphknotenmerkmale können hilfreich sein, um die zervikofaziale Aktinomykose von diesen Erkrankungen zu unterscheiden. Letztendlich sind Kultur und histologische Analyse erforderlich.