Erkennung des Chiari-Netzwerks bei Patienten zur Vermeidung von Verfahrenskomplikationen
Sabrina Arsheda, c, Mohamed M. Osmana, Shilpi Singha, John Webbb, Mark Niemieraa, Shuvendu Sena, Abdulla Yousifa
aRaritan Bay Medical Center, Perth Amboy, NJ, USA
bRoss Medical University, Miramar, FL, USA
cBeantworteter Autor: Sabrina Arshed, Raritan Bay Medical Center, Perth Amboy, NJ, USA
Manuskript zur Veröffentlichung angenommen Januar 29, 2016
Kurztitel: Das Chiari-Netzwerk
doi: http://dx.doi.org/10.14740/jmc2424w
- Zusammenfassung
- Einleitung
- Fallbericht
- Diskussion
| Zusammenfassung | ▴Oben |
Chiari-Netzwerke sind Überreste embryologischer Strukturen, deren unvollständige Involution eine netzartige Membran im rechten Vorhof erzeugt. Wenn es entdeckt wird, ist es normalerweise von geringer klinischer Bedeutung und wird in 2-10% der Bevölkerung gefunden. Nichtsdestotrotz gibt es Fälle, in denen diese Formation eine Ursache für atriale Arrhythmien, Thrombusbildung, Tumorentwicklung, Trikuspidalinsuffizienz, Embolus und Kathetereinschluss / -verschränkung während invasiver Eingriffe hat. Wir stellen einen Fall eines Patienten mit einem zufälligen Befund des Chiari-Netzwerks in der Echokardiographie vor und diskutieren, wie wichtig es ist, diese Formationen vor bestimmten Herzoperationen zu erkennen.
Schlüsselwörter: Cardiac; Procedures; Chiari network; Katheterisierung; Echokardiographie; Komplikationen
| Einleitung | ▴Oben |
Das Chiari-Netzwerk ist ein ungewöhnlicher Befund, kann jedoch in Fällen, in denen ein Eindringen in das rechte Atrium erforderlich ist, eine wichtige Rolle spielen. Die Beurteilung normaler Strukturen und der Ausschluss abnormaler Befunde sind vor intrakardialen Eingriffen von entscheidender Bedeutung. Echokardiographisch erscheint eine Chiari-Netzwerkbildung häufig als hochmobile peitschenartige Struktur im rechten Vorhof, die leicht mit Thrombusbildung oder Klappenvegetation verwechselt werden kann. Es wurde gezeigt, dass das 3D-transthorakale Echo eine erhöhte Rolle bei der Differenzierung dieser Befunde spielt.
Die Verschränkung von Kathetergeräten im Chiari-Netzwerk ist ein ernstes Problem und kann die Komplexität von Verfahren erhöhen. Mögliche Folgen sind das Brechen der netzartigen Struktur, die eine Embolus- oder Prolapsstruktur in die Trikuspidalklappe auslöst und Regurgitation verursacht. Lokale Beleidigung und Abrieb durch Kathetereinführung können zu einem erhöhten Risiko für Thrombusbildung oder einer veränderten elektrischen Aktivität führen, die zu Herzrhythmusstörungen führt. Katheter, Führungsdrähte und Schrittmacherleitungen können sowohl im identifizierten als auch im nicht identifizierten Chiari-Netzwerk beschädigt werden oder sich verfangen. Die Entdeckung der Existenz dieser abnormalen Struktur vor dem Eingriff kann den Verlauf der Diagnose oder Behandlung verändern und ermöglicht es dem medizinischen Team, während eines bestimmten Eingriffs ein erhöhtes Bewusstsein zu haben.
| Fallbericht | ▴Nach oben |
Eine 92-jährige Frau wurde wegen Dekompensation einer Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert. Sie hatte in der Vergangenheit Diabetes mellitus Typ II, Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit mit Stentplatzierung, periphere Gefäßerkrankung mit Femoralarterienembolektomie, TVT-Vorgeschichte, Herzschrittmacherplatzierung, Vorhofflimmern, Krampfanfälle und Demenz. Bei der Erstuntersuchung betrug ihr Blutdruck 116/60 mm Hg, der Puls 90 und unregelmäßig, die Atmung 16, die O2-Sättigung 95% auf 2 L Nasenkanüle und afebril.
Das Echokardiogramm zeigte eine abnormale peitschenartige Struktur im rechten Vorhof, die mit einem Chiari-Netzwerk übereinstimmt (Abb. 1). Zusätzliche Echo-Befunde waren leicht verkalkte Aortenklappe mit Regurgitation, mäßige linksventrikuläre Hypertrophie mit leichter Dilatation, Mitralverkalkung, Verdickung und leichte Regurgitation. Ebenfalls vorhanden war eine mittelschwere bis schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz und eine schwere pulmonale Hypertonie, die auf > 60 mm Hg geschätzt wurde. Da dieser Patient als Kandidat für eine Herzkatheterisierung identifiziert wurde (rechts und links), waren wir anschließend gezwungen, das Herzteam über die prominente Präsenz des Netzwerks zu informieren.
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Abbildung 1. Echokardiographisches Bild des rechten Vorhofs, Demonstration des Chiari-Netzwerks als unterer echogener Schatten, sowie der Stimulationsdraht wird ebenfalls oben demonstriert. |
| Diskussion | ▴Oben |
In den Wochen 3 – 8 der Embryonalentwicklung erfahren der Sinus venosus und das Atrium eine Vielzahl von Veränderungen mit der eventuellen Involution einer kommunizierenden Seite des Sinus venosus . Wie der Pathologe Hans Chiari 1897 erstmals beschrieb, kann ein Überrest dieses Sinus venosus jedoch im rechten Vorhof bestehen bleiben . Seine Konfiguration und Größe können variieren, wobei eine netzartige Struktur die am häufigsten beschriebene Anordnung ist (Abb. 2). Die Prävalenz dieser Anomalie wurde in verschiedenen Studien von 2% bis zu 10% berichtet und wird normalerweise zufällig gefunden .
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Abbildung 2. Grobe Pathologie Bild von Chiari-Netzwerk, Nahaufnahme der Koronarsinus mit Fenstern in Ventil. Bild mit freundlicher Genehmigung von Professor Peter Anderson DVM PhD und veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung © PEIR, University of Alabama in Birmingham, Abteilung für Pathologie. |
Einige Studien haben postuliert, dass dieses fenestrierte Netz als Filter für die Thrombusbildung in den rechten Vorhof wirken kann . Andere Studien haben jedoch gezeigt, dass eingeschlossene Thromben innerhalb des Chiari-Netzwerks einen Komplex bilden, der gegenüber einer thrombolytischen Therapie refraktär sein kann . Darüber hinaus haben weitere Studien vorgeschlagen, dass das Netz der Formation tatsächlich neue Thrombusbildung fördern könnte . Bisher gibt es keine chirurgische Indikation zur Entfernung eines asymptomatischen Chiari-Netzwerks.
In früheren Fallberichten wurde ein massiver rechtsatrialer Thrombus beschrieben, der sich in einem Chiari-Netzwerk gebildet hat und zu einer intermittierenden Trikuspidalobstruktion führt . In einem Bericht Thrombus hatte nach der Verwendung eines Hickman-Katheters für die Verabreichung von zytotoxischen Chemotherapie gebildet . Ein anderer Fall berichtet über eine Herzkatheterisierung bei einem 51-jährigen Mann mit Secundum-Vorhofseptumdefekt und Kathetereinschluss im Bereich des interatrialen Defekts . Bei der Thorakotomie wurde festgestellt, dass der Katheter innerhalb eines Chiari-Netzwerks mit dem Septumdefekt, einer bisher nicht gemeldeten Komplikation der Herzkatheterisierung, gefangen und geschleift wurde . Es wurde auch berichtet, dass ein Führungsdraht vor einem beabsichtigten Hochfrequenzablationsverfahren vom Chiari-Netzwerk eingeschlossen wurde .
Schlussfolgerung
Zentralvenöse Katheter (insbesondere rechtsatriale Katheter) für den Zugang zu großen Bohrungen oder zur venösen Probenahme, Rechtsherzdruckkatheter, Ablationskatheter, invasive elektrophysiologische Studienkatheter und interne kardiale Kardioversionskatheter werden häufig im Krankenhaus eingesetzt. Verfahren, die diese Geräte einsetzen, bergen ihre eigenen Risiken ohne anatomische Anomalien. Beim Einsetzen und Entfernen von Führungsdrähten, Ummantelungen und anderen Teilen von Intra-Herzkathetern besteht eine hohe Gefahr, sich in das vielfältige Konstrukt eines Chiari-Netzwerks zu verwickeln. Daher ist eine sorgfältige präprozedurale echokardiographische Bewertung von größter Bedeutung, um mögliche nachteilige Auswirkungen von Verfahren auf Herzbasis zu mildern, die als Ergebnis dieses nicht ungewöhnlichen Befundes auftreten können.
Finanzielle Unterstützung
Für diese Veröffentlichung wurde keine finanzielle Unterstützung gewährt.
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