Im vergangenen August berichtete XIFIN, dass es Beweise für einen weit verbreiteten und langjährigen Missbrauch des CO-45 Remittance Advice Reason Code (RARC) gesammelt habe. Die CO-45 ist eine Gebühr, die die Gebührenordnung / maximal zulässige oder vertraglich / gesetzlich vorgeschriebene Gebührenordnung überschreitet. Es stellt die vertragliche Zahlungsverpflichtung der Einrichtung dar, und dem Patienten kann dieser Betrag nicht in Rechnung gestellt werden, der stattdessen von der Rechnung des Patienten abgezogen werden sollte. Gemäß der X12-Spezifikation kann der CARC45 nicht verwendet werden, um den gesamten Betrag des Prozedurcodes anzupassen. XIFIN konnte eine Vielzahl von Zahlern identifizieren, die den CARC45-Code auf diese Weise konsequent missbrauchten.
XIFIN-Daten zeigten, dass viele Zahler oder ERA-Anbieter den CO / PR-45 verwendeten, um vollständige Ablehnungen oder Nichtzahlungen von Ansprüchen anstelle eines anwendbareren Ablehnungs- oder Ursachencodes für Situationen wie nicht abgedeckte Dienste, Verfahrenscode-Bündelung usw. zu behandeln. Dieser direkte Verstoß gegen den RARC-Standard, bei dem der falsche Servicecode angewendet wird, führt häufig dazu, dass Anbieter den Patienten nicht ordnungsgemäß in Rechnung stellen oder den Anspruch abschreiben.
Nachdem XIFIN die 32 wichtigsten Zahler mit den höchsten Vorkommen von CO / PR45-Missbrauch identifiziert hatte, kontaktierte es die Zahler und begann mit ihnen zusammenzuarbeiten, um Systemsanierungen zu erhalten, die den Missbrauch beheben würden. Viele Zahler haben die Probleme seitdem behoben, aber einige verstoßen immer noch dagegen, einschließlich Anthem, das das größte Volumen unter den verbleibenden Anbietern hat.
Hier ist ein Blick auf die jüngsten Fortschritte, die das CO-45-Abwicklungsteam von XIFIN durch die Kategorisierung der Zahler nach Abwicklungsstufe erzielt hat:
Eskalationen – XIFIN hat keine Antwort erhalten, und das EDI-Betriebsteam eskaliert dieses Problem in den jeweiligen Zahlerorganisationen. Die leitenden Mitglieder des EDI-Teams werden die nicht reagierenden Eskalationen verwalten.
Lösung suchen – Der Zahler untersucht das Problem mit seinen technischen Teams. Wenn die Recherche abgeschlossen ist und eine Aktualisierung durchgeführt wird, wechselt der Zahler zur ausstehenden Lösung.
Ausstehende Lösung – Der Zahler arbeitet aktiv an der Lösung des Problems. Dem XIFIN-Team wurde kein geschätztes Bereitstellungsdatum angegeben
Gelöst – Der Zahler hat die Arbeit in seinem System abgeschlossen.
Um zu zeigen, wie schwierig es sein kann, diese Fehler und Missbräuche zu korrigieren, finden Sie hier eine Momentaufnahme der jüngsten Aktivitäten.
Oktober 2019
Das Expertenteam von XIFIN wandte sich an die Zahler, um das Problem des Erhalts zusätzlicher ECDs proaktiv zu untersuchen. Von den 22 Zahlern, die in der Kategorie Gelöst aufgeführt sind, hatten 16 ihre Systeme aktualisiert, um das Problem zu beheben, und drei hatten zukünftige ECDs. BCBSAL hat seine ECD auf November 2019 verschoben, sodass eine Überprüfung der Lösungsbestätigung verschoben wurde. XIFIN wandte sich auch weiterhin an die letzten beiden Zahler (Centene und Affinity), um die Lösung des CARC45-Missbrauchs zu bestätigen.
November 2019
Das XIFIN-Team berichtete, dass Blue Cross California den CARC45-Code immer noch missbraucht, und seit dem 3. August 2019 hat der Community First Health Plan den Missbrauch des CARC45 erheblich verringert. Das XIFIN-Team überwacht weiterhin auf Missbrauch.
In einem zweiten Update vom November 2019 stellte XIFIN fest, dass Blue Cross California immer noch den 945-Code verwendete und dass die Auflösung von Anthem auch das Problem von Blue Cross California beheben würde. Daher kontaktierte XIFIN Anthem, um die Lösung der Probleme beider Zahler zu beschleunigen. Außerdem stellten Centene und Affinity ab Juni 2019 und August 2019 ECDs zur Verfügung. Xifins Analyse dieser Daten zeigte, dass diese Zahler den Kodex immer noch missbrauchten. XIFIN streckte die Hand aus, um zu versuchen, den Code-Missbrauch ebenfalls zu beheben.
Dezember 2019
Anthem berichtete, dass es sein 945-Problem für das vom XIFIN-Team bereitgestellte Beispiel behoben habe. XIFIN fragte Anthem, ob es feststelle, dass der Fix für alle zukünftigen 835er gelte. Anthem sagte, es prüfe die Frage und werde innerhalb von drei Wochen antworten. Außerdem hatten zwei von XIFINS aufgelösten Zahlern ECDs, die bestanden wurden. XIFIN streckte weiterhin die Hand aus, um zu bestätigen, dass das Problem behoben wurde.
Februar 2020
XIFIN macht derzeit Fortschritte mit Anthem, das das größte Missbrauchsvolumen der verbleibenden Zahler aufweist. XIFIN plant einen Anruf mit Anthem, um das Problem zu lösen und sie bei der Bestimmung zu unterstützen, wie sie diesen Missbrauch beheben können. Weitere Updates zu diesem Thema finden Sie in einem zusätzlichen Blogbeitrag.
XIFIN setzt sich weiterhin für die vollständige Beseitigung dieses Missbrauchs ein und verfolgt, analysiert und verfolgt weiterhin die Zahler. Dies ist nur ein Beispiel für die außergewöhnliche Natur der Managed Services von XIFIN sowie für die Fähigkeit des Unternehmens, Probleme wie dieses zu identifizieren, die zahlungspflichtig sind und mehrere Labors betreffen. XIFIN ist mit seinen umfangreichen Daten und Analysen sowie seinem hohen Transaktionsvolumen einzigartig positioniert, um Zahler zu engagieren und Veränderungen herbeizuführen.