Die verzögerte Schlaf-Wachphasenstörung (DSWPD) ist eine Schlafstörung mit zirkadianem Rhythmus, die durch eine Nichtübereinstimmung zwischen der inneren biologischen Uhr (oder dem zirkadianen Rhythmus) einer Person und gesellschaftlichen Normen gekennzeichnet ist. Als Folge des Versuchs, nicht synchron mit der inneren biologischen Uhr zu schlafen, berichten Personen mit DSWPD von einem signifikant verlängerten Schlafbeginn, Schwierigkeiten beim Aufwachen am Morgen, suboptimaler Schlafdauer und übermäßiger Tagesmüdigkeit. Wenn der bevorzugte Zeitplan zulässig ist (z. B. geht die Person spät ins Bett und schläft bis spät in den Morgen hinein), sind Schlafdauer und Wartung normal.
Der Beginn der DSWPD tritt häufig während der Adoleszenz als Folge von Verhaltens- und physiologischen Faktoren auf. Prävalenzschätzungen von DSWPD bei Jugendlichen variieren; Es wurden jedoch Bereiche von 3,3% bis 16% berichtet.1-3
Beurteilung von DSWPD
Die Symptome von DSWPD ahmen häufig die anderer Schlafstörungen nach, einschließlich Schlaflosigkeit oder Hypersomnie. Die Polysomnographie ist nicht indiziert, es sei denn, es liegen Symptome anderer Schlafstörungen vor. Vorgeschlagene Strategien zur Bewertung von DSWPD sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Die Beurteilung von Schlafmustern, einschließlich Schlafenszeitroutinen, Schlafenszeiten, Schlafbeginn-Latenz, Weckzeiten und Schlafumgebung, ist entscheidend für eine effektive Differentialdiagnose. Um die Merkmale von Schlaflosigkeit zu unterscheiden, muss der Zeitplan des Jugendlichen während der Schule im Vergleich zu Wochenenden oder Feiertagen verstanden werden. Personen mit DSWPD berichten häufig über eine normale Latenzzeit und Schlafdauer an Wochenenden, Feiertagen oder Schulferien, wenn sie nach ihrem bevorzugten Zeitplan schlafen dürfen. Im Gegensatz dazu berichten Menschen mit Schlaflosigkeit unabhängig von der Zeit, zu der sie ins Bett gehen, über eine lange Latenzzeit beim Einschlafen. Darüber hinaus können Personen mit Schlaflosigkeit Schwierigkeiten bei der Schlafpflege melden – ein Merkmal, das für DSWPD nicht so charakteristisch ist.
Auch die Schlafhygiene ist ein wichtiger Bewertungsbereich. Jugendliche mit DSWPD können kompensatorische Verhaltensweisen entwickeln, um Frustrationen im Zusammenhang mit einer langen Schlaflatenz zu bewältigen. Solche Verhaltensweisen wirken oft, um Frustration zu Beginn des Schlafes (z. B. Telefonnutzung) zu lindern oder Tagesmüdigkeit (z. B. Nickerchen) auszugleichen. Die Einschränkung des schlafhemmenden Verhaltens als eigenständige Behandlung trägt jedoch selten dazu bei, die Latenzzeit bei DSWPD zu verringern.
Schlafprotokolle / Aktigraphie
Da die Beurteilung und Behandlung von zirkadianen Rhythmusstörungen auf granularen Informationen zu Schlafmustern von Nacht zu Nacht beruht, werden Schlafprotokolle normalerweise empfohlen. Die Unterscheidung von Zeitplänen und Latenzzeiten zwischen Schultagen und Wochenenden kann Hinweise auf eine verzögerte Schlafphase im Vergleich zu Schlaflosigkeit liefern. Der Jugendliche sollte darauf trainiert werden, die Schlafprotokolle für ungefähr 2 Wochen zu führen, da Eltern oft nur begrenzte Informationen über die Schlafmuster ihres Teenagers haben.
Bei der Aktigraphie wird ein tragbares Gerät verwendet, das über einen bestimmten Zeitraum am nicht dominanten Handgelenk getragen wird, um die Bewegung zu verfolgen. Es wird häufig in der Forschung und in der klinischen Praxis verwendet. Die Aktigraphie kann sowohl bei der Beurteilung der DSWPD als auch bei der Bewertung der Intervention von unschätzbarem Wert sein. In der klinischen Praxis kann es schwierig sein, eine Aktigraphie außerhalb einer Schlafumgebung zu erhalten, und die Interpretation der Daten erfordert etwas Fachwissen. Kommerzielle Geräte (z. B. FitBit) sind weniger zuverlässig als die Aktigraphie und sollten normalerweise nicht als Ersatz verwendet werden.
DSWPD-Behandlung
Managementstrategien umfassen die Verwendung von zeitgesteuerten Schlafplänen, Melatonin, Helllichttherapie und Chronotherapie. Es gibt nicht genügend Beweise, um die Verwendung von Hypnotika zu Beginn des Schlafes oder die Verwendung von Stimulanzien zur Förderung der Wachheit zu empfehlen. Dies steht im Gegensatz zu dem, was in vielen Arztpraxen üblich ist. Eine Zusammenfassung der Behandlungsmöglichkeiten finden Sie in Tabelle 2.
Die Chronotherapie besteht aus 2 Phasen – der aktiven Phase und der Erhaltungsphase – und ist ein intensiver Eingriff, der hilft, die innere Uhr zurückzusetzen. Die aktive Phase beinhaltet eine sequentielle Verzögerung der Bett- und Wachzeiten um 2 bis 3 Stunden täglich, bis ein gewünschter Schlafplan erreicht ist. Nach der aktiven Phase der Behandlung muss ein strenger Schlafplan eingehalten werden, der die Durchführung dieser Behandlung erschwert. Aus klinischer Sicht umfassen die Vorteile der Intervention eine schnelle Verschiebung des Zeitplans, was kritisch sein kann, wenn der Patient häufig abwesend ist oder zu spät zur Schule kommt.
FALLVIGNETTE
Kate, eine 14-Jährige, präsentiert sich der pädiatrischen Schlafklinik wegen Schwierigkeiten mit dem Schlafbeginn. Zu Studienbeginn beschreibt sie eine Schlaflatenz von 3 bis 5 Stunden mit einer Schlafenszeit von 10 Uhr mit mehreren nächtlichen Erregungen. An Schultagen wacht sie wegen des Busfahrplans zwischen 5 und 6 Uhr morgens auf. Sie berichtet von erheblicher Müdigkeit, besonders während ihres Morgenunterrichts.
Am Wochenende geht Kate um 2 Uhr morgens ins Bett; Folglich ist die Einschlaflatenz kürzer und sie kann bis 9 Uhr morgens schlafen. Sie berichtet von erhöhter Energie am Wochenende, wenn sie nach ihrem bevorzugten Zeitplan schläft.
Zu den schlafhemmenden Aktivitäten zu Beginn des Schlafes gehört die Verwendung ihres Telefons und Computers im Bett. Sie verbringt auch viel Zeit im Bett und schläft nicht, um negativen Interaktionen mit ihren Eltern zu entkommen und weil sie es vorzieht, ihre Hausaufgaben in ihrem Zimmer zu machen.
Während der ersten Bewertung gibt es keine Bedenken im Zusammenhang mit Schlafstörungen, Narkolepsie oder Parasomnien.
Kate beschreibt ihren Schlaf als mildes Problem, obwohl sie feststellt, dass es ihre Stimmung negativ beeinflussen kann. Sie gibt an, dass sie kurz vor dem Eintritt in die High School steht und plant, sich intensiv mit Leichtathletik und anderen außerschulischen Aktivitäten zu beschäftigen. Sie glaubt, dass ihre Schlafprobleme ihre Fähigkeit einschränken würden, sich an solchen Aktivitäten zu beteiligen.
Kates Eltern beschrieben ihre Schlafprobleme als moderat. Sie beschreiben erhebliche Schwierigkeiten, ihr morgens beim Aufwachen zu helfen, was zu einer erhöhten Spannung führt, die den ganzen Tag anhält. Darüber hinaus äußern ihre Eltern erhebliche Frustration über Kates Nickerchen am Nachmittag – sie haben das Gefühl, dass die Nickerchen ihre Schlafprobleme verschlimmern.
Angesichts Kates verringerter Latenzzeit beim Einschlafen und verbesserter Schlafhaltung, wenn sie ihren bevorzugten Schlafplan haben darf, deutet die erste Bewertung auf einen Bedarf an weiteren Informationen im Zusammenhang mit DSWPD hin. Es wird empfohlen, dass Kate 2 Wochen lang Schlafprotokolle führt.
Beim zweiten Besuch unterstützen die Schlafprotokolle eine Diagnose von DSWPD. Kate und ihre Eltern erhalten Informationen über DSWPD, um die Spannung um Kates Schlafmuster zu zerstreuen. Bei der Erörterung von Behandlungsmöglichkeiten drückt die Familie die Präferenz aus, Melatonin aufgrund von Frustrationen im Zusammenhang mit der früheren Verwendung nicht zu verwenden. Darüber hinaus halten es ihre Eltern nicht für möglich, dass Kate früher aufwacht, um eine helle Lichttherapie zu verwenden. Angesichts der erheblichen Verzögerung des Schlafbeginns sowie der Notwendigkeit, ihre Schlafenszeit schnell anzupassen, damit Kate in der Schule bleiben kann, ist die Chronotherapie die beste Option.
Die aktive Phase der Therapie bedeutet, dass sich die Schlafenszeit / Wachzeit für 6 bis 8 Tage „rund um die Uhr“ bewegt. Halten Sie die Schlafzeit auf weniger als die empfohlenen 9 Stunden für Jugendliche wird verwendet, um den Schlafantrieb zu erhöhen. Die Chronotherapie beginnt am 1. Tag mit einer Schlafenszeit von 3 Uhr morgens. Diese Zeit wird in der Hoffnung ausgewählt, die Schlaflatenz zu verringern. Nachfolgende Tage werden mit der Familie umrissen und ein Chronotherapieplan wird bereitgestellt (Tabelle 3).
Am Ende der aktiven Phase wird Kates Fortschritt während des dritten Besuchs überprüft. Sie berichtet, dass sie in der Lage ist, die ganze Woche über anhaftend zu sein und eine regelmäßige Bett- und Weckzeit beizubehalten, aber sie ist nach dem Aufwachen weiterhin müde. Der Schwerpunkt liegt auf der Aufrechterhaltung der gleichen Bett- und Weckzeiten, unabhängig davon, ob es sich um einen Schultag oder ein Wochenende handelt (Wartungsphase). Problemlösung tritt während dieses Besuchs auf, um spezielle Aktivitäten (z. B. Abschlussball, Übernachtungen) zu berücksichtigen. Die Erhaltungsphase dauert etwa 2 Monate. Während dieser Zeit ist es wichtig, die gleichen Schlafens- und Weckzeiten einzuhalten, um die interne Uhr „einzustellen“. Die empfohlene Schlafzeit für Kate ist 10 pm bis 5:30 am.
Ein abschließender Besuch ist 2 Monate später geplant, um die Erhaltungsphase zu bewerten. Kate berichtet, dass ihre Wochenendaktivitäten ihr helfen, den Schlafplan einzuhalten, da sie das frühe Aufwachen fördern. Sie macht kein Nickerchen mehr und schläft innerhalb von 30 Minuten nach dem Zubettgehen ein, und sie kann 7,5 Stunden pro Nacht schlafen. Angesichts der Aufrechterhaltung der Gewinne werden Besuche nach Bedarf verschoben.
Fazit
Kate ist eine relativ unkomplizierte Patientin ohne komorbide psychiatrische oder medizinische Diagnosen. Bei psychiatrischen Diagnosen, bei denen der Patient nicht über einen längeren Zeitraum unbeaufsichtigt bleiben sollte (z. B. Depression mit Suizidgedanken, Drogenmissbrauch), müssten Änderungen vorgenommen werden. In diesen Situationen mussten Eltern mit ihrem Kind die aktive Phase der Chronotherapie durchlaufen, um Überwachung und Unterstützung zu gewährleisten. Schlafentzug kann auch Depressionen verschlimmern, und bei solchen Patienten ist eine enge Überwachung erforderlich.
DSWPD ist eine zirkadiane Schlafstörung, die häufig bei Jugendlichen auftritt. Eine gründliche und sorgfältige Beurteilung ist entscheidend, um die Merkmale von DSWPD von anderen häufigen Schlafproblemen zu unterscheiden. DSWPD kann die Stimmung des Patienten beeinflussen und zu chronischem Schlafentzug führen. Es gibt mehrere Optionen, um die DSWPD zu verwalten – alle erfordern eine enge Nachsorge, da Rückfälle häufig sind.
Angaben:
Dr. Dore-Stites ist klinischer Assistenzprofessor für Pädiatrie und übertragbare Krankheiten, Michigan Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI; Dr. Conroy ist klinischer außerordentlicher Professor für Psychiatrie und klinischer Direktor des Behavioral Sleep Medicine Program, Michigan Medicine, University of Michigan Hospital, Ann Arbor.
Die Autoren melden keine Interessenkonflikte in Bezug auf den Gegenstand dieses Artikels.
1. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Verzögertes Schlafphasensyndrom bei Jugendlichen: Prävalenz und Korrelate in einer großen populationsbasierten Studie. BMC Öffentliche Gesundheit. 2013;13:1163.
2. Wilhelmsen-Langeland A, Pallesen S, et al. Prävalenz und Korrelate der verzögerten Schlafphase bei Schülern. Schlaf Med. 2012;13:193-199.
3. Bartlett D, Biggs S, Armstrong S. Zirkadiane Rhythmusstörungen bei Jugendlichen: Beurteilung und Behandlungsmöglichkeiten. Med J Aust. 2013;199:16-20.