Wie Sie wissen, ist eine sorgfältige präoperative Planung für den Erfolg einer Kataraktoperation unerlässlich. Unabhängig davon, ob wir uns nach der Verwendung von Blutverdünnern erkundigen, die Fähigkeit eines Patienten beurteilen, flach zu liegen, oder anatomische Veränderungen wie schwache Zonules oder eine flache Vorderkammer identifizieren, hängt unser Erfolg stark davon ab, Quellen potenzieller Komplikationen vor der Operation zu finden und unseren Ansatz bei Bedarf anzupassen.
Eine Hauptschwierigkeit ist das Vorhandensein einer Hornhautpathologie, die eine Trübung verursacht und eine klare Sicht durch die Hornhaut zur Linse behindert, was die Wahrscheinlichkeit ungenauer IOL-Berechnungen erhöht. Häufige Ursachen für diese Art von Hornhautpathologie sind eine zentrale Narbe, eine schwere Erkrankung der Hornhautoberfläche, ein Mangel an limbalen Stammzellen und eine Dysfunktion der Endothelzellen. In diesem Artikel werden wir jede dieser Quellen von „trüben“ Hornhäuten ansprechen und Tipps geben, die Ihnen helfen, sicher auf die Herausforderungen zu reagieren, die sie darstellen.
Optimierung der Augenoberfläche
Bevor Sie IOL-Berechnungen für einen Patienten mit einer trüben Hornhaut durchführen, müssen Sie die Augenoberfläche behandeln eine Krankheit angemessen. Dieser Schritt trägt dazu bei, genaue Biometrie- und Topographiewerte sicherzustellen, die sich vor und nach der Behandlung erheblich ändern können. Darüber hinaus verbessert die Behandlung von Augenoberflächenerkrankungen nicht nur die Visualisierung während der Operation, sondern verringert auch die Risiken, die eine widerspenstige Erkrankung nach der Operation darstellen kann. Am wichtigsten ist, dass die Kontrolle des OSD zu einem besseren refraktiven Gesamtergebnis und einer höheren Patientenzufriedenheit führt.
Die Keratometrie ist wichtig, um einen guten Ansatz für diese Patienten zu finden. Ein Blick auf die Placido-Ringe hilft beispielsweise bei der Diagnose subtiler Fälle von epithelialen Basalmembranerkrankungen. Falls erforderlich, führen Sie mindestens drei Monate vor der endgültigen IOL-Berechnung für diese Patienten ein epitheliales Debridement oder eine phototherapeutische Excimer-Laser-Keratektomie durch.1 Wenn das Vorhandensein von EBMD nicht festgestellt wird, führt dies zu einer ungenauen IOL-Auswahl und unzufriedenen Patienten mit schlechten visuellen Ergebnissen.
Weniger häufige, aber schwerwiegendere Erkrankungen, die zu einer schlechten Visualisierung führen können, sind das Stevens-Johnson-Syndrom2 und die Graft-versus-Host-Krankheit. Präoperative präventive und stabilisierende Maßnahmen sind der Schlüssel, um in diesen Fällen zufriedenstellende visuelle Ergebnisse zu erzielen. Sowohl bei SJS als auch bei Graft-versus-Host führt eine Entzündung zu Veränderungen, die Patienten zu schwerer Trockenheit, Bindehautkompromiss, mangelhafter Tränenproduktion und Lidrandkrankheit prädisponieren. Da chirurgische Manipulationen den Krankheitsprozess verschlimmern können, müssen Sie jede Oberflächenerkrankung oder bestehende Entzündung aggressiv kontrollieren.
Zu berücksichtigende Behandlungen
Berücksichtigen Sie bei der Vorbereitung der Augenoberfläche für die Operation ein breites Arsenal. Sie können versuchen, häufig konservierungsmittelfreie künstliche Tränen, topische Kortikosteroide, topische 0,05% Cyclosporin (Restasis, Allergan) oder 0,5% Lifitegrast (Xiidra, Shire) und / oder Serumtränen zu verwenden.
Diese Behandlungen reichen jedoch möglicherweise nicht aus, und die Verwendung von Amnionmembrantransplantationen, Verbandkontaktlinsen, Tarsorgraphie oder der PROSE-Linse (prothetischer Ersatz des Ökosystems der Augenoberfläche) (BostonSight) kann in schweren Fällen sowohl vor als auch nach der Operation nützlich sein.
Patienten mit einer Herpes-simplex- oder Herpes-Zoster-Infektion des Auges in der Vorgeschichte sollten sorgfältig über die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Reaktivierung der Krankheit aufgeklärt werden.3
Im Allgemeinen sollten Patienten mindestens drei Monate vor der Operation keine Hinweise auf eine aktive Infektion haben.4 Es gibt keine klaren Richtlinien für die antivirale Prophylaxe. Bei Patienten, die noch keine Behandlung erhalten, sollten Sie jedoch mindestens eine Woche vor der Operation mit einer prophylaktischen Dosierung (abhängig von der Art der vorherigen Infektion) beginnen. Setzen Sie diese Therapie bis zu sechs Monate nach der Operation fort, bis Sie die topischen Steroide absetzen.
Neben der Anwendung dieser Strategien müssen Sie möglicherweise eine limbale Stammzelltransplantation durchführen, um die Oberfläche und den Blick durch die Hornhaut vor der Operation bei limbalem Stammzellmangel und schwerer Hornhautkonjunktivalisierung zu optimieren.
Präoperative Planung
Sobald die Kontrolle bereits bestehender Pathologien so weit wie möglich optimiert ist, sollte sich die Visualisierung durch eine trübe Hornhaut verbessern und kann mit spezifischen chirurgischen Strategien maximiert werden.
Wie bei allen Kataraktoperationen ist die richtige Linsenauswahl der Schlüssel zu einem guten Ergebnis. Hornhauttrübungen, die auch nach der Optimierung der Oberfläche bestehen bleiben, können jedoch genaue Biometriemessungen verhindern, obwohl dies bei neueren optischen Biometriesystemen in geringerem Maße der Fall ist. Wenn Sie befürchten, dass die Ergebnisse der Biometrie nicht genau sind, können Sie durchschnittliche K-Messwerte (~ 45) oder Keratometrie vom anderen Auge als vernünftige Alternative verwenden.
Sie sollten die Verwendung einer dreiteiligen IOL in Betracht ziehen; solche Linsen bieten mehrere Optionen bei anterioren oder posterioren Kapselkompromissen, einschließlich der Platzierung der IOL im Sulcus, mit oder ohne Optikerfassung und Sklerafixierung.
Chirurgisch gesehen
Im Operationssaal wurden zwei Taktiken gezeigt, um die Visualisierung zu verbessern: Kapselfärbung und Beleuchtungsanpassungen. Eine Studie berichtete, dass die Verwendung von 0,06% Trypanblau die BCVA bei Patienten mit Hornhauttrübungen stark verbessert.5 Obwohl das Einträufeln dieses Flecks die Kapsel brüchig machen kann, überwiegt der Nutzen einer verbesserten Visualisierung die unbedeutenden Risiken dieser Nebenwirkung bei weitem.
Beleuchtungseinstellungen, die die Visualisierung verbessern können, umfassen die Verwendung von niedrigen bis mittleren Einstellungen, um die Rückstreuung zu reduzieren. Bei signifikanter Hornhauttrübung ist eine transkorneale Schrägbeleuchtung ideal.6 Die Verwendung dieser neueren Strategie kann die Sicht auf die Vorderkammer erheblich verbessern. Seit seiner ersten Beschreibung 7 hat sich gezeigt, dass diese Methode den Erfolg in einer Vielzahl von Operationen im vorderen Segment erhöht. Die Technik erfordert die Verwendung einer kleinen Lichtquelle, normalerweise der Lichtleitung, die von einer Vitrektomiemaschine verwendet wird. Wenn Sie während der Kapselfärbung verwendet werden, können Sie bequem eine Kapsulorhexis erstellen und eine Phakoemulsifikation durchführen.
Um das Risiko eines vorderen Kapselrisses oder einer Radialisierung während der Rhexis-Konstruktion im Auge Ihres Patienten zu verringern, sollten Sie Schritte in Betracht ziehen, die den posterioren Druck reduzieren können:
* richtige Patientenpositionierung;
• Techniken zum Erweichen der Augen;
• hyperosmotische Mittel; und
• eine anteriore Vitrektomie.8
Starten Sie zusätzlich die Rhexis mit optimaler Visualisierung weit weg von der Opazität, um eine ideale Initiierung und Kontrolle zu gewährleisten, bevor Sie zu Bereichen mit schlechterer Sicht übergehen.
Endotheliale Dysfunktion
Bei endothelialer Dysfunktion, die am häufigsten bei Fuchs-Dystrophie in Verbindung mit einem visuell signifikanten Katarakt auftritt, empfehlen wir die Durchführung kombinierter Verfahren mit Phakoemulsifikation und Descemet-Stripping-Endothel-Keratoplastik (DSEK)9 oder Descemet-Membran-Endothel-Keratoplastik (DMEK).10
Kombinierte Ansätze sind kostengünstiger, beschleunigen die visuelle Erholung und verhindern die Notwendigkeit mehrerer Operationen. Eine große Studie fand keinen Unterschied in Komplikationsraten, Endothelzellverlust, Transplantaterfolg oder visueller Verbesserung im Zusammenhang mit einem dieser Ansätze im Vergleich zu einer sequentiellen Operation (DMEK gefolgt von einer Kataraktoperation).11 Eine sequentielle Operation kann auch bei Patienten mit signifikantem Astigmatismus in Betracht gezogen werden, solange die Hornhaut vor den IOL-Messungen und der torischen IOL-Implantation stabil ist.
Wenn Sie jedoch einen Patienten haben, der definitiv eine Hornhauttransplantation benötigt, aber Sie überlegen, ob er gleichzeitig von einem Kataraktverfahren profitieren würde oder nicht, denken Sie daran, dass Endotheltransplantationen allein das Risiko einer Kataraktbildung erhöhen können, insbesondere bei Patienten über 50 Jahren mit flachen Vorderkammern.12
Daher sollte ein Transplantationsverfahren allein bei Patienten mit einem geringeren Risiko für Kataraktbildung (jüngere Patienten und Patienten mit tiefem ACs) stärker in Betracht gezogen werden. Bei älteren Patienten oder solchen mit flachem ACs könnte ein kombiniertes Verfahren eine bessere Wahl sein, da eine frühere Kataraktbildung bei diesen Personen eher ein Risiko darstellt.
Tipps zur Kombinationschirurgie
Wenn Sie bei diesen Patienten DSEK / DMEK und Kataraktoperation kombinieren, verwenden Sie kohäsive Viskoelastika, um Interferenzen mit dem Transplantat zu minimieren, wobei zu berücksichtigen ist, dass Dispersiva schwieriger vollständig zu entfernen sind. Vermeiden Sie IOL-Optikschäden am Transplantat, indem Sie eine etwas kleinere Kapsulorhexis konstruieren und intrakamerale Miotika verwenden, um die vordere Verschiebung der IOL zu minimieren. Beachten Sie schließlich, dass nach DSEK und DMEK hyperopische Verschiebungen festgestellt wurden.13 Ein myopischeres refraktives Ziel (-0,5 D bis -1D für DMEK und -0,75 D bis -1,5 D für DSEK) kann die Emmetropie erleichtern, falls gewünscht.
Für Patienten mit schwerer Hornhautnarbenbildung und -trübung bietet die Kombination einer penetrierenden Keratoplastik mit einer Kataraktextraktion die erwarteten Vorteile, die Notwendigkeit einer zweiten Operation zu verhindern und das Risiko eines Endothelzellverlusts zu verringern.
Verstehen Sie jedoch, dass postoperative refraktive Ergebnisse unvorhersehbar sind und nach Anwendung dieses Ansatzes erheblich enttäuschend sein können. Eine Studie zeigte nur eine 62-prozentige Rate von Emmetropie innerhalb von 2 D.14
Die Kombination von PKP und Phakoemulsifikation kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die bereit sind, Kontaktlinsen zu tragen, eine schnelle visuelle Erholung wünschen und mehrere Operationen vermeiden möchten. Andernfalls wird eine sequentielle Operation nach Erreichen der refraktiven Stabilität (in der Regel mindestens ein Jahr) bevorzugt.
Wenn die Stromatrübung anteriorer ist, denken Sie daran, dass die tiefe anteriore lamellare Keratoplastik in Kombination mit einer Kataraktoperation im Vergleich zu einer kombinierten PKP nachweislich zu vorhersehbareren refraktiven Ergebnissen und einer schnelleren visuellen Erholung führt.15 Bei Patienten mit schwerer zentraler Hornhautnarbenbildung — insbesondere bei SJS und Transplantat vs. Wirt — ist eine extrakapsuläre Kataraktextraktion in Betracht zu ziehen. Wenn Sie eine Phakoemulsifikation anstreben, sind niedrige Aspirationseinstellungen ratsam. Das Nähen der Wunden bei diesen Patienten ist ebenfalls wichtig.
Kein Wundermittel
Wie Sie sehen können, stellt die Kataraktoperation durch eine „trübe“ Hornhaut viele Herausforderungen dar, die eine sorgfältige präoperative Planung und intraoperative Strategien erfordern, um ein zufriedenstellendes visuelles Ergebnis zu erzielen.
Obwohl kein einziger Ansatz den Erfolg garantieren kann, können Sie mit den Tipps in diesem Artikel, insbesondere in geeigneten Kombinationen, viele vermeidbare, enttäuschende Ergebnisse minimieren. BEWERTUNG
Dr. Al-Mohtaseb ist Associate Professor für Augenheilkunde und Associate Residency Program Director, Cornea, Cataract & Refractive Surgery, am Baylor College of Medicine in Houston.
Dr. Naguib ist ein Augenarzt im 2. Jahr am Baylor College of Medicine.
Weder Dr. Al-Mohtaseb noch Dr. Naguid melden ein relevantes finanzielles Interesse an den genannten Produkten.
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