Zusammenfassung
Wir berichten über einen klinischen Verlauf eines Patienten, der eine schwere ischämische Leberschädigung und einen vollständigen Verschluss der Zöliakie (CA) entwickelte. Ein 40-jähriger Mann mit Bauchschmerzen vorgestellt. Die Computertomographie zeigte eine vollständige Okklusion der CA. Labordaten zeigten deutlich erhöhte Leberenzyme. Eine explorative Laparotomie war aufgrund des Fehlens von Peritonismus nicht erforderlich. Der Patient wurde erfolgreich durch endovaskuläre Rekanalisierung der CA-Okklusion mittels Transkatheter-Ballonangioplastie und TAP-Stenting (T-Stenting und Small Protrusion) -Technik behandelt. Eine endovaskuläre Intervention bei Patienten ausschließlich mit Leberversagen erscheint praktikabel und eine frühzeitige Behandlung wird empfohlen.
1. Einleitung
Endovaskuläre Intervention (EI) ist eine praktikable Option für akute und chronische mesenteriale Ischämie (MI). EI umfasst verschiedene Techniken wie kathetergesteuerte Vasodilatation, Thrombusaspiration, thrombolytische Therapie, Angioplastie und Stenting. Die Vorteile umfassen eine rechtzeitige Visualisierung der betroffenen Gefäßanatomie mit sofortiger Wiederherstellung des Flusses und Substitution der offenen chirurgischen Rekonstruktion . Eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung ist im Vergleich zur herkömmlichen Therapie mit einer verbesserten Mortalität verbunden .
Der vorliegende Bericht beschreibt einen Fall eines totalen Verschlusses der Zöliakie-Arterie (CA), der zu einer Leberschädigung führt. Ischämische Leberschädigung anstelle von Darmischämie war die lebenswichtige Störung, die den Verlauf der Intervention bildete. Er wurde erfolgreich durch endovaskuläre Rekanalisation der CA-Okklusion behandelt.
2. Fallpräsentation
Ein 40-jähriger Mann mit Leberversagen in der Vorgeschichte und plötzlichem Auftreten von Bauchschmerzen. Er wurde in die Abteilung für allgemeine Chirurgie eingeliefert. Die Krankengeschichte des Patienten war unauffällig. Bei der körperlichen Untersuchung hatte er keine Anzeichen von Periton. Somit war eine explorative Laparotomie nicht erforderlich. Labordaten zeigten Leukozytose (23900 × 103 µL-1) und erhöhte Amylasespiegel (124 U / L), Aspartataminotransferase (3145 IE / L), Alaninaminotransferase (2945 IE/ L), Kreatininkinase (1561 IE/ L), Gesamtbilirubin (1.2 mg/dl), international normalisiertes Verhältnis (2,1) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (25 sec). Eine dringende Computertomographie-Angiographie ergab eine CA-Okklusion (Abbildung 1). Die oberen und unteren Mesenterialarterien waren intakt. Chirurgen verlangten ein Aortogramm und gegebenenfalls eine Rekanalisation.
Anterioposteriore und laterale Aortogramme wurden über den transfemoralen Ansatz durchgeführt. Das Aortogramm zeigte eine vollständige Okklusion der CA mit einem visuellen Stumpf (Abbildung 2). Retrograde und antegrade Trübung der A. mesenterica superior und antegrade Strömung in der A. Mesenterica inferior wurden vorgestellt (Abbildung 3). Ein Bolus von 10.000 IE intravenösem Heparin und 600 mg Clopidogrel-Beladungsdosis wurden unmittelbar nach der Entscheidung für die Rekanalisation verabreicht.
Eine 7-French (Fr) -Hülle aus der rechten Oberschenkelarterie wurde eingeführt. Zur Auswahl des Ursprungs der CA wurde ein 7-Fr Judkins right Guiding Katheter (JR3.5, Medtronic, MN, USA) verwendet. Die Totalokklusion konnte mit einem 0,014-Zoll-Floppy-Führungsdraht (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japan) auf Anhieb nicht gekreuzt werden. Dann wurde ein steifer 0,014-Zoll-Führungsdraht (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) verwendet, um die Läsion zu überqueren. Die Okklusion könnte in Richtung Milzarterie (SA) gekreuzt werden. Ein schwacher antegrader Fluss wurde jenseits der Okklusion mit unvollständiger Füllung des distalen Bettes beobachtet. Das mediane Bogenbandsyndrom wurde ausgeschlossen.
Die Arterie wurde mit 3 × 15 und 4 × 20 mm Monorail-Ballons (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Niederlande) vordiliert. Ein 4 × 24 mm ballonexpandierbarer Stent (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) wurde über die Okklusion gelegt, die das Ostium der CA. Ein Arteriogramm bestätigte einen ausreichenden Fluss in das Milzgebiet. Ein zweiter steifer 0,014-Zoll-Führungsdraht (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) konnte die Leberarterie (HA) durch Stentstreben überqueren. Ein 3 × 15 mm Monorail-Ballon (Invader) wurde verwendet, um die HA vorzudehnen und die Stentstreben zu erweitern. Die Ballondilatation stellte keinen ausreichenden Fluss innerhalb der Leberarterie her. Daher wurde in der CA-Bifurkation eine Stentimplantation mittels TAP-Stenting-Technik entschieden. Anschließend wurde der HA-Stent (Liberte Monorail 4 × 24 mm) mit minimalem Überstand in CA mit einem nicht aufgeblasenen SA-Stentballon zur endgültigen Fixierung platziert (Abbildung 4). Nach dem Einsetzen des HA-Stents wurde der Ballon des HA-Stents leicht in die CA gezogen und das endgültige Küssen durchgeführt. Das endgültige Angiogramm zeigte einen ausgezeichneten Fluss innerhalb der CA, SA und HA (Abbildung 5). Der Patient wurde zurück auf die Intensivstation der Chirurgie gebracht. Zur Vorbeugung von Stentthrombosen wurden Aspirin (100 mg / Tag) und Clopidogrel (75 mg / Tag) eingeleitet. Eine Laparotomie wurde nicht durchgeführt, da der Patient nach einem endovaskulären Eingriff keine klinischen Anzeichen einer Darmischämie entwickelte. Ein Follow-up-Angiogramm war aufgrund einer Verbesserung seines Zustands nicht geplant.
3. Diskussion
Es wurden verschiedene Strategien für den Umgang mit Bifurkationsläsionen angeboten, die jeweils exklusive Tugenden und technische Herausforderungen aufweisen. Eine einzigartige Methode wurde noch nicht demonstriert. Daher bleibt die optimale Strategie immer noch umstritten. Die TAP-Stenting-Technik (T-Stenting und kleiner Vorsprung des Seitenast-Stents) ist eine Modifikation des herkömmlichen T-Stentings, die eine vollständige Abdeckung von gegabelten Läsionen ermöglicht und erleichtert endgültiges Küssen Ballon. Der erste Schritt besteht darin, das Hauptgefäß (MV) und den Seitenast (SB) zu verdrahten, gefolgt von MV Stenting und Kissing Balloon. Anschließend wird der SB-Stent mit minimalem Vorstehen in MV mit einem nicht aufgeblasenen MV-Ballon zur endgültigen Fixierung platziert. Nach dem Einsetzen des SB-Stents wird der Ballon des SB-Stents leicht in den MV gezogen und das endgültige Küssen wird durchgeführt. Die TAP-Technik ist vergleichsweise ein neuartiges Schema, das technisch weniger anspruchsvoll ist, sichert das Seitenast-Ostium mit vollständiger Abdeckung und minimiert Stentüberlappung. Während es für andere Bifurkationsstrategien eine angemessene Datenmenge gibt, sind die langfristigen klinischen Ergebnisse für die TAP-Technik zurückhaltend. Trotz der begrenzten Daten TAP-Technik ist mit zufriedenstellenden klinischen Ergebnissen ohne Episoden bestimmter und wahrscheinlicher Stentthrombosen verbunden .
In der Vergangenheit wurden mehr als 50% der Patienten, bei denen eine mesenteriale Ischämie diagnostiziert wurde, einer offenen Operation unterzogen. Derzeit wird fast die Hälfte der Patienten mit EI behandelt und zeigt ermutigende Ergebnisse. Die Darmresektion tritt seltener auf. Im Krankenhaus ist die Mortalität nach mesenterialer Ischämie bei EI geringer als bei Operationen, bei denen die Gesamtmorbidität höher und der Krankenhausaufenthalt länger ist . Die A. mesenterica superior war im Allgemeinen das Hauptziel für die Revaskularisation, aber Berichte haben gezeigt Auflösung der Symptome auch nach isolierter CA.
4. Schlussfolgerung
EI ist eine Alternative zur Operation für den CA-Verschluss bei ausgewählten Patienten, die keine Anzeichen einer fortschreitenden Darmischämie aufweisen. Eine frühzeitige Diagnose, gefolgt von einer sofortigen EI mit sorgfältiger postprozeduraler Überwachung, ist von zentraler Bedeutung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.