Sump-Syndrom: Eine seltene Langzeitkomplikation der Choledochoduodenostomie

Zusammenfassung

Das biliäre Sump-Syndrom ist eine seltene Erkrankung. Es wird als seltene Langzeitkomplikation bei Patienten mit einer seitlichen Choledochoduodenostomie in der Anamnese angesehen. In der Ära vor der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie war die seitliche Choledochoduodenostomie ein häufiges chirurgisches Verfahren zur Behandlung von Gallenobstruktionen. Bei einer Side-to-Side-Choledochoduodenostomie fließt die Galle nicht mehr durch den distalen gemeinsamen Gallengang. Daher verwandelt sich der Teil des gemeinsamen Gallengangs distal von der Choledochoduodenostomie-Anastomose folglich in ein schlecht drainiertes Reservoir, wodurch dieser sogenannte „Sumpf“ anfällig für die Ansammlung von Ablagerungen ist. Diese Patienten sind anfällig für Cholangitis. Wir präsentieren einen 64-jährigen Mann mit einer Geschichte von Side-to-Side-Choledochoduodenostomie, die mit Manifestationen von Cholangitis präsentiert. Eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie bestätigte die Diagnose eines Sump-Syndroms. Die Ätiologie, klinische Manifestationen und Behandlung des Gallensumpfsyndroms werden in diesem Artikel diskutiert.

© 2017 Der/die Autor(en). Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Das Sump-Syndrom ist eine seltene Langzeitkomplikation der Side-to-Side-Choledochoduodenostomie (CDD), ein häufiger chirurgischer Eingriff mit Cholezystektomie zur Verbesserung der Gallendrainage in der Ära vor der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) . CDD wird normalerweise für zurückgehaltene Gallensteine oder einen erweiterten gemeinsamen Gallengang (CBD) durchgeführt. Nach der Operation ist Pneumobilia das einzige Zeichen für eine funktionierende biliär-enterische Anastomose. Klinisches Zeichen der aufsteigenden Cholangitis, Jahrzehnte nach dem ersten CDD-Verfahren und Pneumobilia, führt zum Verdacht auf Sump-Syndrom. Es wird von ERCP diagnostiziert und die Patienten erholen sich schnell nach endoskopischer Trümmerextraktion, Sphinkterotomie und Antibiotikabehandlung. In der ERCP-Ära ist wenig über CDD und seine Langzeitkomplikationen wie das Sump-Syndrom bekannt.

Das Sump-Syndrom ist eine seltene Komplikation der biliären enterischen Anastomose nach Cholezystektomie . Nach Side-to-Side-CDD wird der CBD zwischen der Anastomose und der Ampulle von Vater zu einem potentiellen Sumpf (eine Aussparung oder ein Reservoir, das als Abfluss für Flüssigkeiten dient) . Die Ansammlung von Ablagerungen, Steinen und statischer Galle tritt in diesem schlecht entwässerten Reservoir auf und wirkt daher als Nidus für die Bakterienproliferation, wodurch die normale Gallendrainage behindert wird, was zu Komplikationen wie rezidivierender Cholangitis, Pankreatitis oder Gallenobstruktion führt. Die Behandlung der Wahl ist eine Sphinkterotomie durch ERCP .

Wir stellen den Fall eines 64-jährigen Mannes mit Sump-Syndrom vor, der klinische Anzeichen einer aufsteigenden Cholangitis aufwies. Die detaillierte Anamnese, die in Kombination mit dem Vorhandensein von Pneumobilia aufgenommen wurde, führte zum Verdacht auf das Sump-Syndrom.

Fallbeschreibung

Ein 64-jähriger hispanischer Mann mit einer Vorgeschichte von Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, Dyslipidämie, benigner Prostatahypertrophie, Parkinson-Krankheit, multiplen Leberabszessen, Alkoholmissbrauch, Cholezystektomie in der Vorgeschichte und Revision der CBD (1980 in Mexiko) in der Notaufnahme mit scharfen Oberbauchschmerzen, die in den rechten oberen Quadranten des Abdomens ausstrahlen, Appetitlosigkeit, Fieber und wiederkehrendem Erbrechen für 2 Monate tage. Die Vitalfunktionen waren signifikant für hochgradiges Fieber (104 ° F), Tachykardie (Herzfrequenz von 102 Schlägen pro Minute) und Hypotonie (Blutdruck von 95/65 mm Hg). Die körperliche Untersuchung war signifikant für die Empfindlichkeit über dem rechten oberen Quadranten des Abdomens. Der Rest der körperlichen Untersuchung lag innerhalb normaler Grenzen. Laboruntersuchungen ergaben eine Leukozytose (Leukozytenzahl von 14.600 Zellen / µl) mit Bandämie, normalem Gesamtbilirubin und erhöhter alkalischer Phosphatase (446 Einheiten / l). Es gab einen leichten Anstieg der Transaminasen (ALT von 60 Einheiten / l und AST von 61 Einheiten / l) sowie der normalen Amylase und Lipase. Die INR und PTT waren normal. Er wurde mit intravenösen Flüssigkeiten und Breitbandantibiotika begonnen. CT des Abdomens ergab Pneumobilia (Pfeil in Abb. 1). Einige Stunden nach der Aufnahme in das Krankenhaus entwickelte der Patient schwere Hypotonie, Hypoxie und Verwirrung. Er wurde sofort auf die Intensivstation gebracht und intubiert. Unter der Annahme, dass eine Side-to-Side-CDD mehrere Jahrzehnte zuvor im Rahmen einer Revision der CBD aufgrund einer komplizierten Cholezystektomie durchgeführt worden war, wurde eine dringende ERCP durchgeführt, um die Gallendrainage zu bewerten. Die endoskopische Untersuchung des Zwölffingerdarms ergab eine kleine Öffnung proximal zur Papille von Vater. Die Luftinsufflation in diese Öffnung induzierte eine ausgeprägte Pneumobilia, während die Kontrastmittelinjektion eine normale proximale Zirkulation und Drainage des Kontrastfarbstoffs über die Anastomose zeigte, was das Vorhandensein von CDD und seine funktionelle Effizienz belegt. Darüber hinaus zeigten Füllungsdefekte des distalen Enddarms eine Impaktion von reichlich Ablagerungen und eine Drainage von Eiter. Der Befund einer aufsteigenden Cholangitis im Rahmen eines früheren CDD-Verfahrens zusammen mit dem endoskopischen Bild von Füllungsdefekten im distalen CBD (Pfeil in Abb. 2) führte zur Diagnose des Sump-Syndroms. Sphinkterotomie und Stenting wurden durch ERCP durchgeführt (Kreuz und Pfeil in Abb. 3). Seine Leukozytenzahl und die Leberfunktionstests verbesserten sich. Sein Krankenhauskurs wurde durch im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung und schweren Alkoholentzug erschwert. Er hatte auch eine gramnegative Bakteriämie (Aeromonas) als Folge einer Cholangitis, die basierend auf Kultur und Empfindlichkeit mit Antibiotika (Levofloxacin) behandelt wurde. Der Patient wurde am zweiten Tag extubiert und klinisch verbesserte er sich nach 4 Tagen Aufenthalt auf der Intensivstation. Er wurde dann auf die allgemeine medizinische Etage verlegt und später nach Hause entlassen.

Diskussion

Ein „Sumpf“ ist definiert als eine überdachte Zisterne oder ein Reservoir. Der Begriff „Sump-Syndrom“ wurde nach der Beobachtung von angesammelten Ablagerungen proximal der Papille im distalen Gallengangsreservoir betroffener Patienten geprägt . In der Prä-ERCP-Ära war CDD ein häufiger chirurgischer Eingriff bei Patienten mit Gallenwegserkrankungen. Bei einer Side-to-Side-CDD fließt die Galle nicht mehr durch das distale CBD. Daher verwandelt sich der Teil des CBD distal von der CDD-Anastomose folglich in ein schlecht drainiertes Reservoir, wodurch dieser sogenannte „Sumpf“ anfällig für die Ansammlung von Ablagerungen ist . Das Sump-Syndrom wurde erstmals 1976 mit einer weiten Prävalenz von 2,5 bis 15,7% nach CDD beschrieben . Heutzutage wird CDD weitgehend durch ERCP ersetzt , aber wir sind immer noch mit seinen Folgen und langfristigen Komplikationen bei älteren Patienten aufgrund der globalen Migration von Menschen aus entwicklungs- und unterentwickelten Ländern in die Vereinigten Staaten konfrontiert, in denen ERCP immer noch nicht als Standardverfahren verwendet wird. Das Sump-Syndrom ist nicht genau definiert, resultiert jedoch aus der Ansammlung von lithogener Galle, Ablagerungen oder Steinen sowie von Duodenalinhalt im distalen Bereich, was zu Komplikationen der Galle und / oder der Bauchspeicheldrüse führt . Nach Marbet et al. , reduzierter Fülldruck sowie reduzierte Peristaltik und Drainage des distalen CBD durch die stromaufwärtige Anastomose spielen eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie des Sump-Syndroms. Es kann mit einer Vielzahl von Symptomen und Krankheitsbildern wie rezidivierender Pankreatitis, kolikartigen Schmerzen, Gelbsucht und Cholangitis auftreten. Daher ist die Diagnose des Sump-Syndroms eine Herausforderung, da kein charakteristischer klinischer oder Laborbefund hochspezifisch ist . Eine detaillierte Anamnese und ein hoher Verdacht scheinen die wichtigsten Elemente für die Diagnose des Sump-Syndroms zu sein. Um die Herausforderung zu erhöhen, manifestiert sich das Sump-Syndrom häufig erst einige Jahrzehnte nach dem ersten CDD-Verfahren klinisch . Normalerweise sind sich die Patienten des Verfahrens nicht bewusst und die Nichtverfügbarkeit von Krankenakten aus der Vergangenheit macht die Diagnose dieser Krankheit sehr schwierig. Neben einer detaillierten Anamnese ist die Pneumobilia ein weiteres Schlüsselelement bei der Diagnose des Sump-Syndroms.

Heutzutage wird CDD in der ERCP-Ära selten durchgeführt und seine Komplikationen, einschließlich des Sump-Syndroms, sind fast vergessen, insbesondere aufgrund des langen Intervalls, bis klinische Manifestationen des Sump-Syndroms nach CDD auftreten . Bei asymptomatischen Patienten mit vorheriger CDD zeigt die Röntgenaufnahme des Abdomens Luft im Gallenbaum. Bei symptomatischen Patienten deutet der Nachweis einer Verkalkung im rechten oberen Quadranten oder von Pneumobilia und mit Trümmern gefüllten erweiterten Gallengängen auf ein Sump-Syndrom als klinische Diagnose hin. Das Sonogramm kann Pneumobilia, Gallengangdilatation, Gallensteine, Veränderungen der Cholangitis, Pankreatitis, Pankreasgangdilatation und Leberabszess zeigen. Die CT zeigt frühere chirurgische Veränderungen, Ablagerungen, Steine im distalen Bereich und eine Verstärkung der Kanalwände infolge einer eitrigen Cholangitis oder eines angrenzenden Steins .

Die Behandlung des Sump-Syndroms wurde bereits 1976 von Ärzten beschrieben, die ERCP durchführen . In einer retrospektiven Analyse mit 30 Fällen des Sump-Syndroms war die häufigste Ätiologie die Ansammlung von Speiseresten (67% der Fälle) und Steinen (40% der Fälle) . Das Sump-Syndrom kann auch chirurgisch behandelt werden, indem eine Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie durchgeführt wird, neben der Durchführung einer biliären Sphinkterotomie und der Extraktion der Trümmer aus der Leber durch ERCP .

Schlussfolgerung

Es ist wichtig, das Sump-Syndrom in die Differentialdiagnose für Patienten mit Cholangitis oder Pankreatitis mit Cholezystektomie in der Vorgeschichte einzubeziehen ERCP-Ära oder wenn Patienten aus einem Entwicklungsland stammen. Die Diagnose des Sump-Syndroms ist eine Herausforderung, da über CDD und seine Komplikationen wenig bekannt ist. Ebenfalls, Die unbekannte Vorgeschichte und Nichtverfügbarkeit früherer Krankenakten Dating Jahrzehnte zurück stellen eine Herausforderung für die Diagnose des Sump-Syndroms dar.

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Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offenzulegen.

Offenlegungserklärung

Keiner der Autoren hat einen finanziellen Interessenkonflikt, weder direkt noch indirekt, in Bezug auf die im Manuskript diskutierte Angelegenheit.

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