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Chronischer subjektiver Schwindel (CSD) ist gekennzeichnet durch anhaltenden (> 3 Monate) Schwindel, Benommenheit oder Unruhe ohne Schwindel oder Ataxie. Die Symptome verschlimmern sich häufig in stark stimulierenden visuellen Umgebungen (z. B. geschäftigen Einkaufszentren oder Lebensmittelgeschäften) oder in Umgebungen mit undeutlichen visuellen Orientierungshinweisen (z. B. große offene Bereiche, starker Nebel). Neuro-otologische Untersuchung und Labortests zeigen keine aktiven vestibulären Defizite.1
CSD ist keine psychiatrische Erkrankung, sondern existiert an der Schnittstelle von Psychiatrie und Neuro-Otologie. Zum Beispiel begleiten Angstzustände und depressive Störungen häufig CSD, sind aber kein integraler Bestandteil davon. Die Behandlungsergebnisse sind gut und die Prognose für die volle Funktion ist hoch.
Zustände, die Schwindel verursachen
Schwindel — ein Gefühl der Rotation oder linearen Bewegung des Selbst oder der Umgebung — tritt bei diskreten Attacken auf, die typischerweise akut auftreten und durch neuro-otologische Zustände verursacht werden.2 Die Symptome können Sekunden (gutartiger paroxysmaler Positionsschwindel ), Stunden (Morbus Meniere), Minuten bis Tage (vestibuläre Migräne) oder Wochen (vestibuläre Neuronitis) anhalten. Unstetigkeit, ein schwankendes oder schaukelndes Gefühl, Schwindel und ein gestörtes Gefühl der räumlichen Orientierung ohne illusorische Bewegung können akut, subakut oder chronisch sein. Diese Symptome können Schwindel begleiten oder unabhängig auftreten.2 Psychiatrische Störungen (Panik), Dysautonomien (vasovagale Zauber) und kardiovaskuläre Erkrankungen (Rhythmusstörungen) können episodische Unruhe und Schwindel verursachen, jedoch keinen Schwindel. Verschiedene Krankheiten können anhaltende Unruhe und Schwindel verursachen, darunter bilaterale periphere vestibuläre Defizite, zentrale vestibuläre Läsionen (Schlaganfälle), propriozeptiver oder visueller Verlust (Neuropathien) und generalisierte Angststörungen.
Bis zu 30% der Patienten mit episodischen Gleichgewichtsproblemen entwickeln anhaltende Unruhe oder Schwindel (dh CSD).3 Anamnese, Untersuchung und Labortests können normal sein oder frühere auslösende Ereignisse (z. B. frühere vestibuläre Beleidigungen) identifizieren, aber vorübergehende Zustände können die anhaltenden Symptome der Patienten nicht erklären. Oft beschreiben Patienten einen Übergang von episodischem Schwindel und Ataxie zu chronischer, oft täglicher Instabilität und Schwindel. In dieser Situation ist die Krankheit, die das Problem ausgelöst hat, oft nicht diejenige, die weiterhin belastend ist. Vielmehr entwickeln Patienten eine Überempfindlichkeit gegen Bewegungsreize (visuelle, vestibuläre und propriozeptive Eingaben) und Hypervigilanz über Bewegungsumgebungen, die lange nach dem Abklingen des Triggerereignisses anhalten. Es wird angenommen, dass diese CSD-Merkmale auf ein bedrohungsbedingtes Versagen der Haltungskontrollsysteme zurückzuführen sind, nach dem Übergang zu Hochrisikostrategien während der akuten Ereignisse, die das Gleichgewicht gestört haben, wieder normal zu funktionieren.
5 strategien zur Verwaltung von Zentralverwahrern
1. Entwickeln Sie eine gemeinsame Sprache unter anderen Klinikern, mit denen Sie zusammenarbeiten. Das Konzept der CSD wird für die meisten Patienten und ihre überweisenden Ärzte neu sein, daher müssen sie mehr als einmal davon hören. Aus neuro-otologischer Sicht ist es wichtig, vergangene und gegenwärtige Probleme zu trennen (dh nicht die vestibuläre Neuronitis, BPPV usw., die der Patient zuvor hatte, aber die CSD, die sie derzeit haben). Sprechen Sie aus psychologischer Sicht verhaltensbezogen — Überempfindlichkeit gegen Bewegung, Hypervigilanz über Bewegungsumgebungen, Verwendung von Sicherheitsmanövern (z. B. Berühren einer Wand beim Gehen) und Vermeiden von Situationen, die Schwindel hervorrufen. Dies sind reflexive, angstgetriebene Symptome, aber die Patienten verstehen sie besser in Bezug auf Schwindel und Unruhe.
2. Denken Sie daran, dass Schwindel die Hauptbeschwerde ist. Wenn Patienten von der Grundversorgung zur Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Audiologie, vestibulären Rehabilitation und Psychiatrie wechseln, ist das Problem Schwindel. Sie können Angst oder Depression auf dem Weg finden, aber Schwindel kommt zuerst für diese Patienten.
3. Aufklärung von Patienten und überweisenden Ärzten. Geben Sie Patienten und ihren überweisenden Ärzten Materialien, die CSD und seine Differentialdiagnose definieren.3 Kreuzen Sie die Symptome der Patienten in der Diagnoseliste an und kreisen Sie ihre medizinischen Komorbiditäten ein, falls vorhanden. Für Psychiater ist dies ein guter Punkt, um über Verhaltensmorbidität und Behandlung zu diskutieren.
4. Bildschirm für koexistierende medizinisch-psychiatrische Diagnosen (z. B. Morbus Meniere, Panikstörung) oder primär psychiatrische Probleme (Konversionsstörung). Zusätzlich zur otologischen Untersuchung auf vestibuläre Erkrankungen sollten Patienten auf Migräne, traumatische Hirnverletzungen, Dysautonomie und Rhythmusstörungen untersucht werden. Bitten Sie die Patienten, Symptom-Selbstberichte auszufüllen, einschließlich des Fragebogens zur Patientengesundheit-9 (bei Depressionen) und der generalisierten Angststörung-7 (bei Angstzuständen).
5. Behandeln Sie zuerst das Hauptproblem des Patienten (z. B. CSD, Schwindel, Ataxie oder Kopfschmerzen). Wenn Kopfschmerzen und Gleichgewichtssymptome miteinander verflochten sind, verwenden Sie Venlafaxin oder kombinieren Sie einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) mit einem separaten Migräneprophylaktikum.
Behandlungsoptionen
Die Behandlungsergebnisse sind gut und die Prognose für die volle Funktion ist hoch, wenn die folgenden Optionen verwendet werden:
Pharmakotherapie. Fünf offene Studien ergaben, dass SSRIs auch bei Patienten ohne psychiatrische Komorbidität bei CSD wirksam sind.3 Verwenden Sie eine „Start low, go Slow“ -Strategie, um verschlimmernde Symptome zu vermeiden. Die Enddosen liegen normalerweise in der unteren Hälfte des therapeutischen Bereichs. Das vollständige Ansprechen auf die Behandlung kann 8 bis 12 Wochen dauern. Vestibuläre Suppressiva wie Meclizin wirken einigermaßen gut bei akutem Schwindel, spielen jedoch keine Rolle bei der Behandlung von CSD.