Schwere Sepsis durch Chryseobacterium Indogene in einem immunkompetenten Abenteuerreisenden

FALLBERICHT

Ein 53-jähriger Mann ohne Grunderkrankungen wurde 1 Woche nach seiner Rückkehr vom Wandern auf dem Kokoda Track in Papua-Neuguinea mit septischem Schock aufgenommen. Er präsentierte eine 2-tägige Vorgeschichte von Dysurie und 1 Tag Niederwerfung, Fieber und Strenge. Er hatte sich zunächst 13 Tage vor der Präsentation beim Wandern unwohl gefühlt. Er entwickelte reichlich, häufig, wässrig Durchfall, Erbrechen und Unwohlsein, für die er die Behandlung mit Norfloxacin bei 400 mg zweimal täglich für 7 Tage eingeleitet. Der Durchfall löste sich nach 2 Tagen auf und er konnte weiter wandern und die Wanderung abschließen. Er hatte zu diesem Zeitpunkt keine Harnwegssymptome. Er kehrte in seine Heimatstadt zurück und kehrte zur Arbeit zurück. Vier Tage nach Absetzen der Norfloxacin-Behandlung entwickelte er eine Harnfrequenz. Er wurde zunehmend unwohl und präsentierte sich seinem Hausarzt, der ihn am folgenden Abend in ein Krankenhaus überwies. Bei der Präsentation befand er sich in einem vasodilatatorischen septischen Schock, fiebrig und verwirrt. Seine Temperatur betrug 41,5 ° C (106,7 ° F), seine Herzfrequenz betrug 145 Schläge pro Minute, seine Atemfrequenz betrug 24 Atemzüge pro Minute und sein Blutdruck betrug 89/55 mm Hg. Er hatte anhaltende Harnsymptome und wurde zur Aufnahme an das Urologie-Team überwiesen. Er hatte bei der Untersuchung keine Nierenwinkelempfindlichkeit oder Prostataempfindlichkeit. Sein Kreatininspiegel betrug 1, 69 mg / dl, er hatte eine neutrophile Leukozytose und sein venöser Laktatspiegel betrug 5, 1 mmol / Liter. Eine Computertomographie des Abdomens ergab eine präsakrale Verdickung und eine perirektale Verseilung im Einklang mit einer Proktitis. Er wurde in der Notaufnahme mit intravenösen Flüssigkeiten wiederbelebt, und anhaltende Hypotonie veranlasste den Transfer zur Vasopressortherapie auf die Intensivstation. Er wurde mit Ciprofloxacin und Gentamicin gegen Sepsis behandelt, vermutlich aus dem Harntrakt.

Kulturen von Urin und Blut, die zum Zeitpunkt der Aufnahme gesammelt wurden, ergaben ein reines Wachstum von hellgelbpigmentierten Kolonien auf 5% Pferdeblutagar, der in 5% CO2 für 24 h inkubiert wurde. Auf Kulturen oder Blutfilm wurden keine anderen Krankheitserreger nachgewiesen, und die Stuhlmikroskopie ergab keine Entzündungszellen oder Parasiten. Die Gramfärbung der Kolonien zeigte gramnegative Stäbchen. Der Organismus war Oxidase-positiv und Spot-Indol-positiv und wurde von Vitek2 (bioMérieux) und API 20 NE (bioMérieux; Biotyp-Profilnummer 2610004, 99,5% Wahrscheinlichkeit, T 0,94) als Chryseobacterium-Indogene getestet und identifiziert. Dies wurde durch partielle 16S-rRNA-PCR, Sequenzierung und Abgleich des 427-bp-Fragments mit BLASTN mit in der GenBank-Datenbank verfügbaren Sequenzen mit 100% iger Abfrageabdeckung und einer 99% igen Übereinstimmung gemäß CLSI-Richtlinien bestätigt (1). Antibiotika-Empfindlichkeitstests, die unter Verwendung automatisierter Bouillon-Mikrodilution und CLSI-Interpretationskriterien für nicht fermentative gramnegative Stäbchen (Vitek2; bioMérieux) durchgeführt wurden, ergaben eine MHK für Ciprofloxacin von 2 µg / ml (intermediär) und eine MHK für Trimethoprim-Sulfamethoxazol von < 20 µg / ml (empfindlich). Die MHK für Aminoglykoside, Cephalosporine und Carbapeneme waren hoch (siehe Tabelle 1). Blutkulturen, die mehr als 48 h nach Beginn von Ciprofloxacin entnommen wurden, als der Patient anhaltend fiebrig war, ergaben ebenfalls diesen Organismus.

Der Patient blieb länger als 48 Stunden fieberhaft, aber Verwirrung und Hypotonie verschwanden. Er wurde in die allgemeine Abteilung aufgenommen. Die Behandlung mit Ciprofloxacin wurde fortgesetzt. Nach 5 Tagen war er gut genug für die Entlassung. Aufgrund der Möglichkeit einer Prostatitis, die durch die Vorgeschichte von Harnwegssymptomen, die einige Tage nach Absetzen der Norfloxacin-Behandlung begannen, und eines leicht erhöhten Prostata-spezifischen Antigenspiegels (7, 74 µg / Liter) nahe gelegt wurde, wurde die Antibiotikabehandlung mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol für 4 Wochen fortgesetzt. Der Patient blieb gut, und Follow-up-Urinkulturen waren negativ. Ein Nüchternglukosetestergebnis war normal.

C. indogene ist ein Oxidase-positiver, nicht-Glucose-fermentierender gramnegativer Bazillus, der in der Umwelt vorkommt. Infektionen beim Menschen treten normalerweise bei Krankenhauspatienten auf, insbesondere bei Patienten, die Breitbandantibiotika erhalten haben, und sind häufig geräteassoziiert oder treten bei Patienten auf, die medizinische Eingriffe hatten oder an Grunderkrankungen leiden (2-7). Dies ist der erste gemeldete Fall einer schweren Sepsis von Community-Onset-Infektion aufgrund dieses Organismus in einem ansonsten gesunden Wirt. Der Patient wurde unwohl, nachdem sich eine anfängliche Durchfallerkrankung nach Chinolonbehandlung besserte, mit Harnsymptomen und möglicher Prostatitis. Der biologische Ablauf der Ereignisse ist unbekannt, aber der Organismus wurde möglicherweise von einem Boden kontaminierten Trinkrucksack Mundstück erworben, was zu einer Durchfallerkrankung, die zu invasiven Infektion mit hämatogenen Aussaat der Prostata geführt haben könnte. Eine andere Möglichkeit ist, dass der Organismus durch einen Bruch in der Haut inokuliert wurde. Der Patient bemerkte keine signifikanten Schnitte, aber er wanderte durch Bäche und nasses Gelände, und kleine Hautverletzungen an den unteren Gliedmaßen wurden möglicherweise nicht bemerkt. Der Organismus könnte hämatogen als dritte Möglichkeit oder als vierte Möglichkeit auf dem häufigeren Weg der Harnwegsinfektion über die Harnröhre in den oberen Harntrakt gelangt sein.

Der Kokoda Track durchquert die Berge in Papua-Neuguinea nördlich von Port Moresby. Es ist beliebt bei australischen Touristen, die die Bedingungen australischer Kriegsgefangener sehen möchten, die während des Zweiten Weltkriegs über diese Bergkette marschierten. Es ist eine schwierige Wanderung mit steilen Steigungen und extrem unebenem Gelände, die ein hohes Maß an Fitness erfordert (8, 9). Das Wetter ist extrem feucht. Während der Wanderung des Patienten waren die Temperaturen normalerweise höher als 35 ° C (95 ° F), mit häufigem starkem Regen und kalten Nächten. Er berichtete, dass er täglich in kalten Bächen in seiner Kleidung badete und mehrere Tage lang dieselbe Kleidung trug. Er trank Wasser aus Bächen, die in seinem Trinkrucksack mit einer UV-Lichtquelle sterilisiert worden waren. Papua-Neuguinea ist ein ressourcenbeschränktes Land (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx), und es liegen nur wenige epidemiologische Daten zu bakteriellen Infektionen vor. Es gibt keine früheren Berichte über diese Infektion bei einem Reisenden, der aus Papua-Neuguinea zurückkehrt.

C. indogenes zeigt typischerweise eine Resistenz gegen mehrere Antibiotika (2, 4, 6). Die Art ist von Natur aus resistent gegen Aminoglykoside und besitzt chromosomale Metallo-Beta-Lactamasen. Antibiotika mit variabler Aktivität umfassen die Fluorchinolone, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Rifampicin. Es gibt keine etablierten Behandlungsempfehlungen. Eine Fallserie von 16 Patienten mit C. indogenes-Infektionen, alle nosokomial und bei Patienten mit Komorbiditäten, zeigte keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika und dem Ansprechen auf die Behandlung: Nur 3 der 16 Patienten erhielten Antibiotika, für die der Organismus anfällig war Fragen zur Pathogenität dieses Organismus aufwerfen. Ein Patient starb an Bakteriämie-bedingter Mortalität und erhielt kein aktives Antibiotikum (2). Das Isolat dieses Patienten war nur anfällig für Trimethoprim-Sulfamethoxazol mit einer mittleren Anfälligkeit für Ciprofloxacin. Serendipitär erhielt der Patient in diesem Fall Ciprofloxacin empirisch für Sepsis der Harnwege Herkunft.