Schnell fortschreitende sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, die sich als Schlaganfall präsentiert

Zusammenfassung

Die sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (sCJD) ist eine seltene, tödliche menschliche Prionenerkrankung, die durch fortschreitende Demenz und neurologische Degeneration gekennzeichnet ist. Es kann mehrere andere neurologische Störungen nachahmen, und ein hoher klinischer Verdacht ist notwendig, um eine Diagnose zu stellen. Eine 74-jährige Frau mit einer 3-monatigen Geschichte eines Schlaganfalls und fortschreitender neurologischer Verschlechterung wurde gefunden, um sCJD zu haben. Sie lief innerhalb einer Woche nach ihrer Diagnose ab. Die Autopsie ergab eine spongiforme Enzephalopathie im Einklang mit der Prionenkrankheit, und die genetische Analyse ergab einen 129-Polymorphismus und keine pathologische Mutation, was die Diagnose einer nicht familiären menschlichen Prionenkrankheit bestätigte. Es wurden keine pathologischen Hinweise auf einen Schlaganfall gefunden. Das Bewusstsein der Ärzte für die Krankheit ist nicht nur zum Zeitpunkt der Erstpräsentation, sondern auch in den folgenden Monaten wichtig. Da es keine Behandlung gibt, sollten invasive medizinische Verfahren nur auf diejenigen beschränkt werden, die entweder für die Diagnose oder die Hospizversorgung erforderlich sind.

© 2018 Der/die Autor(en). Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (sCJD) ist eine äußerst seltene, tödlich verlaufende und rasch fortschreitende neurodegenerative Erkrankung des menschlichen Prionenhirns . Es ist klassisch gekennzeichnet durch Ataxie, Myoklonus, progressive Demenz und periodische Scharfwellenkomplexe (PSWCs) im Elektroenzephalogramm (EEG) . Die Schwere der Symptome bei der Präsentation spiegelt sowohl die hintergrundunabhängige neurodegenerative Erkrankung als auch die Länge der Prioneninsultation wider. Verzögerungen bei der Diagnose und Fehldiagnosen sind nicht ungewöhnlich, da sCJD andere neurologische Störungen nachahmt, einschließlich Autoimmunenzephalitis, infektiöse Enzephalitis und Schlaganfall. Es gibt keine nachgewiesene wirksame Therapie, aber eine frühzeitige Diagnose ermöglicht es Patienten und ihren Familien, sich auf das vorhersehbare klinische Fortschreiten vorzubereiten und unangemessene Interventionen zu vermeiden . Wir präsentieren einen Fall von sCJD, der Monate vor dem Auftreten einer Erkrankung im Endstadium klinisch als Schlaganfall diagnostiziert wurde.

Fallbericht

Eine 74-jährige Frau wurde von einer qualifizierten Pflegeeinrichtung zur Beurteilung des sich verschlechternden psychischen Status über 3 Monate vorgestellt. Die Familie des Patienten berichtete über eine Vorgeschichte eines kürzlichen Schlaganfalls 3 Monate zuvor und ein Restdefizit an Ataxie und abnehmendem Gedächtnis mit sich jetzt verschlechterndem neurologischen Status. Sie hatte während des Interviews unverständliche Sprache und reagierte nur auf schmerzhafte Reize.

Bei der Untersuchung waren ihre Vitalfunktionen stabil und sie war afebril. Ihr Glasgow Coma Scale Score war 10. Ihr Blick war auf den rechten unteren Quadranten gerichtet. Herz-Lungen- und Bauchuntersuchungen waren normal. Extremitäten waren hyperspastisch mit ausgeprägter paratonischer Starrheit. Sie folgte keinen Befehlen und wurde anschließend in die stationäre Station eingeliefert. Die kontrastfreie Computertomographie des Kopfes zeigte nur chronische Veränderungen, die mit dem Alter vereinbar waren. Die diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns zeigte eine eingeschränkte Diffusion im bilateralen medialen Kortex des Frontal- und Parietallappens, der Insula und der Basalganglien (Abb. 1). Das kontinuierliche EEG war nur für die Enzephalopathie signifikant und blieb während ihres gesamten Krankenhausaufenthaltes unverändert. Anfängliche Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) Labors waren negativ für infektiöse, maligne oder autoimmune Ätiologien. Die CSF-Analyse zur Besorgnis über sCJD mit 14-3-3-Protein war negativ; Es gab jedoch ein deutlich hohes neuronenspezifisches Enolase-Enzym und S100B-Protein.

Während der stationären Aufarbeitung wurde trotz negativem kontinuierlichem EEG orales Levetiracetam zu Hause hinzugefügt Valproinsäure-Regime zur Sorge um den nicht krampfhaften Status epilepticus. Mit den endgültigen resultierenden Markern im Liquor, die in Fällen von sCJD festgestellt wurden, wurde eine vermutliche Diagnose von sCJD gestellt, und die Familie beschloss, mit dem Hospiz fortzufahren. Der Patient ist am Tag nach der Aufnahme in das Hospiz und innerhalb von 1 Woche nach der Präsentation abgelaufen. Die Diagnose wurde durch Autopsie bestätigt und zeigte eine positive 3F4-Immunfärbung mit charakteristischen Merkmalen der spongiformen Enzephalopathie sowie eine PRNP-Gensequenzanalyse mit 129-Polymorphismus Valin homozygosity (VV2) (Abb. 2).

Ergebnisse

Dieser Fall ist aus mehreren Gründen einzigartig. Erstens ist sCJD extrem selten mit einer jährlichen Inzidenz von 1 pro Million weltweit . Es betrifft vor allem Menschen über 50 Jahre alt, und das mediane Überleben beträgt 6 Monate ab Beginn der Symptome . Das zweite ungewöhnliche Element dieses Falles ist das kurze Zeitintervall vom Verdacht auf sCJD bis zum Tod des Patienten. Das klinische Erscheinungsbild kann bei sCJD sehr unterschiedlich sein, und es bestehen signifikante Überschneidungen mit anderen neurodegenerativen Erkrankungen, die eine Herausforderung für Kliniker darstellen . Darüber hinaus treten bis zu 10% der Fälle atypisch auf und können Alzheimer-Demenz, nicht krampfhaften Status epilepticus und Schlaganfall oder andere nicht tödliche oder behandelbare Zustände nachahmen. Tatsächlich verschlechterte sich unser Patient für 3 Monate als Bewohner einer qualifizierten Pflegeeinrichtung mit einer Schlaganfalldiagnose zunehmend, was zu einer erheblichen Verzögerung führte, bevor die sCJD-Diagnose gestellt wurde. Darüber hinaus hatte der Patient aufgrund der endgültigen Autopsiebefunde nie pathologische Hinweise auf einen Schlaganfall. Dieser Befund legt nahe, dass eine der wichtigsten Komponenten bei der Diagnose von sCJD darin besteht, nach einer Erstdiagnose eines Ereignisses des Zentralnervensystems bei einer älteren Person ein hohes klinisches Bewusstsein aufrechtzuerhalten. In der Tat kann der klinische Fortschritt des Patienten ein grundlegendes diagnostisches Element sein, wenn ein älterer Patient an einer neurologischen Beeinträchtigung leidet. sCJD ist ausnahmslos durch das Fortschreiten von Verhaltensänderungen, intellektuellen Beeinträchtigungen und schnell fortschreitender Demenz gekennzeichnet, häufig gefolgt von Ataxie, Sehstörungen und Myoklonus . Wenn diese Elemente vorhanden sind, kann die Berücksichtigung einer gezielteren sCJD-Aufarbeitung angezeigt sein. Die dritte Besonderheit in unserem Fall waren die Laborbefunde. Unser Patient hatte sowohl ein negatives 14-3-3-Protein aus dem Liquor als auch keine PSWCs im EEG. Das Liquorprotein 14-3-3 ist ein Marker für den neuronalen Tod und es wurde berichtet, dass es 80-90% Sensitivität und 90% Spezifität für die Diagnose von sCJD aufweist . PSWCs im EEG treten bei etwa zwei Dritteln der Patienten mit sCJD auf, aber ihre einzige EEG-Anomalie war eine unspezifische Enzephalopathie. Die anderen diagnostischen Kriterien stimmten jedoch mit sCJD überein. Die MRT-Befunde unseres Patienten waren typisch für kortikale Bandhyperintensitäten, ein hochempfindlicher Befund bei sCJD . Außerdem ist das S100B-Protein ein Biomarker, der bei der Diagnose von sCJD eine Sensitivität von 65-90% und eine Spezifität von bis zu 90% aufweist; es wurde jedoch vorgeschlagen, einen größeren diagnostischen Nutzen zu haben, wenn es mit typischen Proteinen wie 14-3-3 kombiniert wird . S100B wird normalerweise nicht allein für eine Diagnose verwendet . Der Goldstandard für die endgültige Diagnose bleibt jedoch die Gehirnbiopsie, aber oft wird diese invasive Technik angesichts der fehlenden Behandlung und des Risikos einer weiteren Hirnverletzung vermieden . Unabhängig von den nicht übereinstimmenden Labor- und EEG-Werten waren sowohl Autopsie- als auch Prionenanalysen definitiv positiv für CJD. Die genetische Analyse ergab VV2 am polymorphen Codon 129 von PRNP und keine pathogenen Mutationen , was darauf hindeutet, dass ihre Prionenerkrankung nicht familiär und noch ungewöhnlicher war. VV2 ist der zweithäufigste Genotyp, der etwa 16% der Fälle von sCJD ausmacht . Die anatomischen Befunde des Zentralnervensystems waren positiv für zerebrale Atrophie ohne Alzheimer-Krankheit, Parkinson-Krankheit, Pick-Krankheit, Lewy-Körper-Demenz oder andere demente neurologische Störungen als spongiforme Enzephalopathie, im Einklang mit der Prionenkrankheit.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend ist sCJD eine tödliche, fortschreitende, unbehandelbare neurodegenerative Erkrankung, die bei der ersten Präsentation andere schwerwiegende neurologische Zustände nachahmen kann. Da es extrem selten ist, ist ein sehr hoher Verdachtsindex notwendig, nicht nur bei der Diagnose, sondern auch in den folgenden Monaten. In der Tat, wenn die Neurodegeneration über die erwartete Flugbahn eines Schlaganfalls hinausgeht, ist es unerlässlich, dass die Aufmerksamkeit auf eine mögliche tödliche Neuropathologie gerichtet wird. Unsere Patientin stand in ständigem Kontakt mit Anbietern, die in der Betreuung von Schlaganfallopfern geschult waren, aber ihre rapide abnehmende neurologische Funktion wurde eher von ihrer Familie als vom geschulten Personal gemeldet. Mitfühlende Hospizpflege, Familienerziehung und Einschränkung invasiver medizinischer Verfahren werden empfohlen.

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