Schmerzen bei Charcot-Marie-Tooth-Krankheit: ein Update

DISKUSSION

Fünf Artikel5,7,8,9,10 wurden gefunden, die Schmerzen von CMT bewerteten, die alle spezifische Schmerzfragebögen und Skalen verwendeten, um Schmerzen und ihre Merkmale wie Geschlecht, Art, Dauer, Intensität und Häufigkeit zu messen. Zwei der Studien konzentrierten sich auf CMT1A8,9. Die Anzahl der Teilnehmer mit bewerteten Schmerzen, neben anderen Symptomen, in jeder Studie war 50, 16, 49, 176 und 39.

Die häufigste Skala zur Diagnose von Schmerzen war die DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions), ein Schmerzfragebogen, der spezifische Fragen zur Bewertung von Schmerzen verwendet. Dies wurde in drei der fünf Artikel verwendet7,8,9. Der Fragebogen enthält vier Fragen zur Schmerzqualität (Brennen, schmerzhafte Erkältung und elektrischer Schlag); vier zu assoziierten Symptomen (Kribbeln, Nadeln, Taubheitsgefühl und Juckreiz) und körperliche Tests auf negative (Hyperästhesie zum Anfassen, Hyperästhesie zum Nadelstich) und positive (durch Bürsten hervorgerufene Schmerzen) Anzeichen in Bereichen, die der Patient als Schmerzempfinden bezeichnete. Jede positive Antwort erhält eine Punktzahl von 1 und jede negative Antwort eine Punktzahl von 0. Die Gesamtpunktzahl wird als Summe der 10 Items berechnet, wobei Scores von > 4 von 10 auf neuropathische Schmerzen hindeuten11. Die visuelle Analogskala (VAS) wurde in zwei der Studien verwendet7,9. Der VAS ist eine 100 mm lange Linie, die durch verbale Deskriptoren verankert ist, wobei 0 mm kein Schmerz und 100 mm der schlimmste Schmerz sind, den man sich vorstellen kann.

Eine Studie von Ribiere et al.7, Bewertung der Prävalenz chronischer Schmerzen durch CMT, bewertete 50 Patienten mit bestätigten CMT-Diagnosen. Die in die Studie eingeschlossenen 27 Frauen und 21 Männer (eine Frau und ein Mann wurden aufgrund fehlender Daten ausgeschlossen) hatten ein Durchschnittsalter von 47 Jahren und eine mittlere Dauer von 20 Jahren mit Schmerzsymptomen. Die Gruppe umfasste 76,9% CMT1A; 13,5% CMTX; 5,8% CMT2; und 3,8% CMT4. Die Schmerzbewertung umfasste die VAS, den Medikamentenbedarf, den DN4-Fragebogen, den Fragebogen Concis Sur Les Douleurs, das Inventar der neuropathischen Schmerzsymptome, den Schmerzfragebogen von Saint Antoine und die klinische Untersuchung. Zweiunddreißig der 50 Patienten hatten seit mindestens 20 Jahren Schmerzen, während 18 schmerzfrei waren. Von allen untersuchten Patienten hatten 66% chronische Schmerzen. Die Analyse der Schmerzskala ergab, dass 62,5% der Patienten mit Schmerzen neuropathische Schmerzen hatten, mit einem positiven DN4 in 50% der Fälle. Die ältesten Patienten mit der längsten Krankheitsdauer hatten mechanische Schmerzen. Der häufigste spontane Schmerzdeskriptor waren Krämpfe oder Tränen. Patienten mit CMT1A waren weniger von Schmerzen betroffen. Fast zwei Drittel (65,4%) der Patienten berichteten von Schmerzen mit einer durchschnittlichen Dauer von 140 Monaten. Der mittlere Score für das VAS betrug 5,5 und lag in 79,4% der Fälle bei > 4. Analgetika wurden von 38 benötigt.4% der Patienten. Fast zwei Drittel (64,7%) der Patienten zeigten distale, periphere und symmetrische Schmerzen, und die Füße waren in 80% der Fälle betroffen. Zusammenfassend stellte diese Studie fest, dass Schmerzen bei CMT-Patienten mit Merkmalen neuropathischer Schmerzen häufig auftreten. Es ist zu beachten, dass der Fragebogen Concis Sur Les Douleurs feststellte, dass die Schmerzen einen geringen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten hatten.

Eine Studie von Pazzaglia et al.7 versucht, eine ungelöste Frage von Padua et al.11 in einer kurzen Mitteilung im Jahr 2008 und schlug vor, den Ursprung des Schmerzes zu untersuchen. Sie untersuchten 16 von CMT1A betroffene Patienten in einer Klasse mittlerer Schwere (nach dem Charcot-Marie-Tooth-Neuropathie-Score (CMTNS)) und 14 Kontrollteilnehmer, um Schmerzen in ihren neurophysiologischen Mechanismen zu charakterisieren und mit ihren psychophysischen Mechanismen zu korrelieren. Die CMT-Patienten wurden aufgrund ihrer Schmerzbeschwerden aus einer größeren Gruppe ausgewählt. Die Beurteilung der Teilnehmer mit dem DN4, der neuropathische Schmerzen bewertet, ergab einen mittleren Score von 4,6 bei 10 Patienten (62.5%) mit DN4 ≥ 4 und sechs (37,5%) mit DN4 ≤ 4. Dieses Ergebnis zeigte, dass der Schmerz in der Studienprobe neuropathisch war. In dieser Studie wurden auch Laser-evozierte Potentiale getestet, die bei dieser Neuropathie, an der die unteren Extremitäten beteiligt waren, eine Nervenfaserbeeinträchtigung zeigten. Beim Vergleich der DN4-Scores mit dem Ergebnis der Laser-evozierten Potentiale für CMT1A-Patienten stimmten die Ergebnisse mit höheren Schmerzwerten in diesem Fragebogen überein, was auf höhere Wahrscheinlichkeiten für neuropathische Schmerzen hinwies. Die Studie ergab, dass Patienten mit DN4 ≥ 4 reduzierte laser-evozierte Potentialamplituden aufwiesen (abnormale N2 / P2-Amplitude). Unter den 62,5% der Patienten der Stichprobe, die neuropathische Schmerzen hatten, hatten einige auch Schmerzen in den gleichen Bereichen, in denen nicht-neuropathische Schmerzpatienten Schmerzen hatten (unterer Rücken, Muskeln, Knie), was auf die Koexistenz von neuropathischen und biomechanischen Schmerzen hindeutet6,8,11.

In einer Studie von Laurà et al.9 um die Charakteristik von Schmerzen zu bestimmen, ob neuropathisch oder im Zusammenhang mit Muskel-Skelett-Deformitäten, wurden bei 49 CMT-Patienten sensorische Symptome gefunden. Die Studie ergab auch, ob sich Schmerzen und die Beteiligung kleiner Fasern über einen Zeitraum von zwei Jahren veränderten. Die Schmerzen wurden anhand der spezifischen Schmerzskalen des DN4 und des McGill-Schmerzfragebogens sowie zweier Schmerzbewertungsskalen bewertet: der 11-Punkte-Likert-Skala und der VAS. Die klinische Beeinträchtigung wurde anhand des CMTNS bewertet, während die Funktion kleiner Fasern anhand thermischer Schwellenwerte bewertet wurde. Schmerzen waren bei 43 der 49 Patienten (88%) eine Beschwerde, bei 30 Patienten (61%) in den Füßen. Andere Schmerzstellen waren die Knie (20%), die unteren Extremitäten distal (27%), die unteren Extremitäten proximal (4%), die Hüfte (12%), der Rücken (20%) und die Hände (22%). Neunzehn Patienten (39%) berichteten über Schmerzen an nur einem Ort, während 11 Patienten (22%) Schmerzen an zwei oder drei Stellen und zwei (4%) Schmerzen in vier verschiedenen Bereichen hatten. Der mittlere VAS-Score betrug 3,5. Neun Patienten (18%) hatten DN4 ≥ 4, was auf neuropathische Merkmale hindeutet, von denen acht (89%) Schmerzen in den Füßen hatten. Frauen hatten signifikant höhere Schmerzwerte als Männer in der Likert-Skala und in einigen Bereichen des McGill-Schmerzfragebogens. Der Fatigue Severity Scale Score korrelierte signifikant mit dem VAS. In einer 24-monatigen Bewertung betrug der VAS 4,0 und der DN4 1.5, was als ununterscheidbare Änderung angesehen wurde. Ein kleiner Abfall des Likert-Scores wurde als wichtig angesehen, um auf leichte kongruente Reduktionen in einigen Bereichen des McGill-Schmerzfragebogens hinzuweisen. Eine oder mehrere der thermischen Schwellenwerte waren bei 29 Patienten (59%) abnormal. Bei Patienten mit längerer Krankheitsdauer waren die Warmdetektionsschwelle und die Kältedetektionsschwelle erhöht. Während des Studienzeitraums gab es keine relevanten Unterschiede zwischen Patienten mit behandeltem oder unbehandeltem Arm und es gab keine Korrelation zwischen thermischen Schwellenwerten und DN4 ≥ 4. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass es keinen Zusammenhang zwischen Schmerzen und Schwere oder Dauer der Erkrankung gab und dass nur ein kleiner Teil der Patienten mit CMT1A neuropathische Merkmale aufwies. In dieser Hinsicht ist es wahrscheinlicher, dass der Schmerz einen multifaktoriellen Ursprung hatte. Bei 29 Patienten (56%) traten entweder neuropathische oder muskuloskelettale Schmerzen auf, und bei 15 Patienten waren Schmerzen das Hauptsymptom. Biomechanische Schmerzen traten bei CMT1A besonders häufig auf.

Ein von Ramchandren et al. im Jahr 2014 berichtete 10 über Daten, die an 176 Kindern mit CMT gesammelt wurden, und bewertete, ob der Ursprung ihrer Schmerzen neuropathisch oder biomechanisch war. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass Kinder, die weniger biomechanische Veränderungen erfahren als Erwachsene, trotz der Schwere der Neuropathie weniger Schmerzen haben. Die Faces Pain Scale, der Child Health Questionnaire, der CMTNS, der Six-Minute Walk Test und der validierte Foot Posture Index wurden verwendet, um strukturelle Deformitäten des Knöchels / Fußes und von Kindern gemeldete Schmerzen bei pädiatrischer CMT in Beziehung zu setzen. Die Population der Studie wurde in zwei Gruppen aufgeteilt, eine mit Kindern im Alter von 2-7 Jahren (Elternbericht) und eine andere mit Kindern im Alter von 8-18 Jahren (Selbstbericht). Der resultierende Durchschnitt für die Gesichtsschmerzskala war 2.0 „tut ein bisschen mehr weh“. Die Prävalenz von Schmerzen betrug 80% nach den Berichten der Kinder und 85% nach den Berichten der Eltern. Sie fanden heraus, dass Kinder mit CMT leichte bis mittelschwere Schmerzen hatten, die ihre Lebensqualität beeinträchtigten. Die von Kindern bzw. Eltern gemeldeten Werte waren: körperliche Lebensqualität -0,433 und -0,488; geistige Lebensqualität -0.293 und -0.110; CMTNS -0.102 und -0.051; und standardisierter sechsminütiger Gehtest 0.11 und 0.019. Schmerzen standen nicht im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Neuropathie, wie vom CMTNS beurteilt, was darauf hindeutet, dass Schmerzen nicht allein auf Nervenschäden zurückzuführen sind. In diesem Artikel wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Schmerzätiologie auf strukturelle Veränderungen der Füße zurückzuführen ist, was durch univariate Regressionsmodelle bestätigt wurde. Mechanische Schmerzen in pädiatrischen CMT-Fällen könnten sich mit dem Fortschreiten von Gelenkschäden bis ins Erwachsenenalter verschlechtern; multivariate Regressionsmodelle fanden dies jedoch nicht signifikant.

Obwohl Schmerzen als ungewöhnliches Symptom von HNPP angesehen werden, untersuchte eine 2015 durchgeführte Studie5 klinische und neurophysiologische Merkmale von 39 Patienten mit HNPP und stellte fest, dass Schmerzen bei sechs Patienten (15%) eine Beschwerde zu Beginn der Krankheit darstellen, wobei drei andere Schmerzen zu einem bestimmten Zeitpunkt der Krankheit berichteten (ungefähr 8%). Von den sechs Patienten mit Schmerzen als Anfangssymptom wiesen drei eine chronisch schmerzhafte sensomotorische Polyneuropathie der unteren Extremitäten auf, die phänotypisch nicht von CMT11,5 zu unterscheiden war.

Die Daten sind in der Tabelle aufgeführt.

Die Schmerzprävalenz konnte aus den überprüften Studien nicht ermittelt werden, da die Methoden zur Auswahl der Studienproben unterschiedlich waren. Zwei der fünf Studien umfassten nur CMT1A-Patienten. Eine Studie umfasste nur Patienten mit überwiesenen Schmerzen, während eine andere Studie nur Kinder untersuchte.

Die spezifischen Fragebögen zur Schmerzbeurteilung variierten ebenfalls zwischen den Studien. Darüber hinaus haben Ribiere et al.7 zeigte, dass DN4 eine Spezifität von nur 81,2% aufweist, was die Diskordanz in den Ergebnissen dieser Studien erklären könnte.

Nur zwei Studien korrelierten die Beteiligung kleiner Fasern und Schmerzen, um die Pathophysiologie zu erklären. Pazzaglia et al.8 korrelierte klinische Schmerzskalen mit neurophysiologischen Daten zu kleinen Fasern, während Laurà et al.8 korrelierte Schmerzskalen mit thermischen Schwellenwerten. Während Laser-evozierte Potentiale signifikant mit DN4-Scores in Verbindung gebracht wurden, mit niedrigeren Amplituden für DN4-Scores ≥ 4, zeigten thermische Schwellenwerte keine Korrelationen zwischen kleiner Faserfunktion und Schmerzskalen. Diese beiden Studien hatten auch gegensätzliche Schlussfolgerungen über den Schmerzursprung.

Laurà et al.9 und Ramchandren et al.10 stimmten zu, dass der Schmerz nicht mit dem Schweregrad der CMT korrelierte.

Eine wichtige Verzerrung der Ramchandren et al.10 studie war jedoch die Unterschiede in der kognitiven Entwicklung der Berichterstattung Kinder und Eltern. Da CMT eine Erbkrankheit ist, könnten von CMT betroffene Eltern höhere Werte für ihre Kinder melden.

Zusammenfassend gibt es in der Literatur nur wenige Studien über Schmerzen durch CMT-Erkrankungen. In den letzten 10 Jahren haben nur fünf Studien Schmerzen anhand spezifischer Schmerzfragebögen bewertet. Alle fünf Studien waren sich einig, dass Schmerzen eine hohe Häufigkeit und einen starken Einfluss auf CMT-Patienten haben. Unter den Studien gab es mehr Bewertungen von CMT1A, da es die häufigste Art von CMT ist. Nur drei Artikel erwähnten die Schmerzklassifizierung, und es gab keinen Konsens darüber, ob sie durch biomechanische oder neuropathische Mechanismen verursacht wurde. Zwei Artikel kamen zu dem Schluss, dass Schmerzen eher auf einen neuropathischen Ursprung zurückzuführen sind, während einer von ihnen multifaktorielle Wege fand. Es gab keinen Konsens darüber, ob die Häufigkeit von Schmerzen zwischen den spezifischen Arten von CMT variierte.

Es bedarf weiterer Forschung, um den Umgang mit CMT-Schmerzen aufzuklären, das Schmerzmanagement und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und die Behandlung von CMT-Schmerzen, die derzeit allgemein sind und anderen Neuropathien gemeinsam sind, zu lenken.