John, 16 Jahre alt, wird in unsere stationäre psychiatrische Einheit eingeliefert und klagt über „einen 2-wöchigen ständigen Kopfschmerz“, der durch „Stimmen“ in meinem Kopf verursacht wird.“ Er lebt seit 6 Monaten mit einem Onkel in Mexiko, ist aber letzte Woche zur medizinischen Untersuchung seiner Kopfschmerzen nach Hause zurückgekehrt.
Seine Eltern berichten, dass sich John bis vor 3 Jahren normal entwickelte, als er allmählich das Interesse an seinen Lieblingsaktivitäten verlor und sich sozial zurückzog. Er hat seit 2 Jahren keine Schule mehr besucht. Er hat keine Vorgeschichte von illegalem Drogenkonsum und nimmt keine verschreibungspflichtigen oder rezeptfreien Medikamente ein.
Vollständige körperliche Untersuchung, neurologische Untersuchung und routinemäßige Screening-Labortestergebnisse sind normal. In der Annahme, dass ein hoher Bleigehalt von in Mexiko verwendetem Kochgeschirr Johns Symptome verursachen könnte, bestellen wir einen Bleigehalt: Ergebnis-0,2 mg / dl (
Wir diagnostizieren eine schizophreniforme Störung, aber Johns Eltern weigern sich, diese Diagnose zu akzeptieren. Sie fragen immer wieder, ob wir mehr tun können, um eine medizinische Ursache für die psychiatrischen Symptome ihres Sohnes zu identifizieren.
Wie in Johns Fall können junge Patienten oder ihre Eltern der Diagnose einer chronischen psychischen Erkrankung wie Schizophrenie widerstehen. Verständlicherweise können sie in den Versuch investiert werden, „medizinisch behandelbare“ Ursachen zu identifizieren. Sie können ihre Ängste ansprechen, indem Sie ihnen zeigen, dass Sie die medizinischen Ursachen von Psychosen systematisch untersucht haben.
Wir bieten ein solches Tool an: Einen Algorithmus und Tabellen, mit denen Sie häufige und seltene Erkrankungen identifizieren können, die bei Patienten im Alter von 3 bis 18 Jahren psychotische Symptome verursachen oder verschlimmern können.
Ein evidenzbasierter Algorithmus
Mehrere Faktoren – entwicklungsbedingte, psychologische, familiäre, ökologische oder medizinische — verursachen typischerweise psychotische Symptome bei einem Kind oder Jugendlichen. Die Bewertung aller Möglichkeiten ist wichtig, aber Richtlinien neigen dazu, medizinische Ursachen zu minimieren. Die Richtlinien der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry empfehlen beispielsweise, dass „alle medizinischen Störungen (einschließlich allgemeiner Erkrankungen und substanzinduzierter Störungen) ausgeschlossen werden“,1 Sie geben jedoch nicht an, welche medizinischen Bedingungen zu berücksichtigen sind.
Als Ergänzung zu bestehenden Richtlinien haben wir die Literatur durchsucht und einen evidenzbasierten Algorithmus entwickelt, der Ihnen hilft, medizinische Ursachen für pädiatrische psychotische Symptome systematisch zu berücksichtigen. Wir ausgeschlossen kinder alter 2
Wie man es benutzt. Der Algorithmus führt Sie durch eine Überprüfung der medizinischen Systeme. Sie beginnen mit einer vollständigen Anamnese und sprechen dann sechs Ursachen für psychotische Symptome an: drogenmissbrauch, Medikamentenreaktionen, allgemeine Erkrankungen, ungeklärte somatische Symptome (z. B. durch toxische Umwelteinflüsse), Entwicklungs- und Lernschwierigkeiten und atypische Präsentationen.
Hören Sie nicht auf, wenn Sie eine mögliche Ursache für psychotische Symptome finden; Fahren Sie bis zum Ende des Algorithmus fort. Je mehr Faktoren Sie identifizieren, desto größer ist Ihre Chance, eine behandelbare Ursache zu finden, die die Symptome Ihres Patienten lindern kann.
Um den Algorithmus klinisch nützlich zu machen, haben wir die Bedingungen in der Reihenfolge der abnehmenden Wahrscheinlichkeit aufgelistet, psychotische Symptome zu verursachen. Als erste Ursache werden beispielsweise substanzinduzierte Störungen aufgezählt3, die bei jugendlichen Patienten am häufigsten auftreten. Wir haben auch „triaged“ medizinische Bedingungen von häufig bis selten (basierend auf der geschätzten Prävalenz der Assoziation mit psychotischen Symptomen), Auflistung seltener Ursachen nur in Fällen von atypischer Präsentation oder Behandlungsresistenz.
Stütztische. Die folgende Diskussion fasst Daten zusammen, die den Algorithmus und seine Tabellen unterstützen:
- medikamente, von denen berichtet wird, dass sie Psychosen verursachen (Tabelle 1)
- erkrankungen, die am wahrscheinlichsten Psychosen verursachen (Tabelle 2)
- erkrankungen, die selten Psychosen verursachen (Tabelle 3).
Tabelle 1
Arzneimittel, die psychotische Symptome verursachen können
| Drogenklasse | Psychotische Symptome | |
|---|---|---|
| Bizarres Verhalten/Wahnvorstellungen | Akustische oder visuelle Halluzinationen | |
| Amphetaminähnliche Drogen | X | X |
| Anabole Steroide | X | |
| Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer | X | |
| Anticholinergika und Atropin | X | X |
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | X |
| Salicylate | X | X |
| Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer | X | |
| Sulfonamide | X | |
| Quelle: Angepasst von Referenz 10. | ||
Tabelle 2
Häufige Erkrankungen, die Symptome einer pädiatrischen Psychose verursachen können*
| Kategorie | Bedingungen nicht zu vergessen | Häufige Symptome/Kommentare |
|---|---|---|
| Rheumatologisch | Lupus erythematodes | Gelenkschmerzen, Fieber, Hautausschlag im Gesicht, anhaltende Müdigkeit |
| Infektiös | Virale Enzephalitis | Fieber, Kopfschmerzen, Veränderung des psychischen Zustands; kann in der Perinatalperiode auftreten |
| Neurologisch | Multiple Sklerose | Vielfältige neurologische Defizite, insbesondere ophthalmologische Veränderungen und Schwäche |
| Neurosyphilis | Persönlichkeitsveränderung, Ataxie, Schlaganfall, ophthalmische Symptome | |
| Anfall (Temporallappenepilepsie, interiktale Psychose) | Paroxysmale Perioden plötzlicher Veränderung der Stimmung, des Verhaltens oder der motorischen Aktivität mit oder ohne Bewusstseinsverlust | |
| Toxikologisch | Kohlenmonoxidvergiftung | Kurzatmigkeit, leichte Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel |
| * Klinisch signifikante Symptome, die die DSM-IV-TR-Kriterien für eine primäre psychiatrische Störung erfüllen. | ||
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Tabelle 3
Erkrankungen, die selten pädiatrische Psychosesymptome verursachen*
| Kategorie/Zustand | Symptome/Kommentare |
|---|---|
| Endokrine | |
| Hyperthyreose | Tachykardie, Gewichtsverlust, übermäßiges Schwitzen, Müdigkeit, Schlafstörungen, Durchfall, Zittern, Muskelschwäche |
| Thymom/Myasthenia gravis | Atemnot, Gesichtsschwellung, Muskelschwäche (vor allem um die Augen) |
| Hämatologische | |
| Porphyrie (akute intermittierende Porphyrie, Porphyrie variegate) | Intermittierende Bauchschmerzen (schwer) begleitet von dunklem Urin |
| Genetische | |
| Morbus Fabry | Brennende Empfindungen in Händen und Füßen, die sich bei Bewegung und heißem Wetter verschlimmern |
| Niemann-Pick-Krankheit, Typ C | Vertikale Blickparese, Hepatosplenomegalie, Gelbsucht, Ataxie |
| Prader-Willi-Syndrom | Adipositas, Hyperphagie, leichte bis mäßige geistige Behinderung, Hypogonadismus, Wutanfälle, Zwangsstörungen |
| Infektiös | |
| Epstein-Barr-Virus | Fieber, Halsschmerzen, Adenopathie, Müdigkeit, Konzentrationsschwäche |
| Lyme-Borreliose | Zielläsion, Fieber; geografisches Gebiet mit hohem Risiko |
| Malaria/Typhus | Fieber, Veränderung des psychischen Zustands; Endemiegebiet |
| Mycoplasma pneumonia | Fieber, Veränderung des psychischen Zustands; kann in Abwesenheit einer Lungenentzündung auftreten |
| Tollwut | Expositionsgeschichte |
| Metabolisch | |
| Citrullinämie | Mentale Statusänderung, hohes Plasma-Citrullin und Ammoniak |
| Tay-Sachs-Krankheit | Gangunsicherheit und fortschreitende neurologische Verschlechterung |
| Homocystinurie | Dislozierte Linsen, Blutgerinnsel, große Statur, einige geistige Behinderung |
| Juvenile metachromatische Leukodystrophie | Kognitiver Verfall, Ataxie, Pyramidenzeichen, periphere Neuropathie, Dystonie; 60% der Fälle vor dem Alter 3 |
| Neurologie | |
| Zentrale Pontin-Myelinolyse | Verdacht bei Patienten mit pathogener Polydipsie |
| Huntington-Krankheit | Chorea, myoklonische Anfälle, schlechte Koordination, emotionale Labilität |
| Moyamoya-Krankheit | Parese, synkopale Episoden |
| Narkolepsie | Übermäßige Tagesmüdigkeit, Kataplexie |
| Subakute sklerosierende Panenzephalitis | Visuelle Halluzinationen, Bewusstseinsverlust meilensteine |
| Schädel-Hirn-Trauma | 4 bis 5 Jahre nach Bewusstlosigkeit >30 Minuten |
| Morbus Wilson | Zittern, Muskelspastik, mögliche Leberentzündung |
| Ernährung | |
| Pellagra (Vitamin B6-Mangel) | Rötung, Schwellung von Mund und Zunge, Durchfall, Hautausschlag, geistige Funktionsstörungen; gesehen mit Isoniazid-Behandlung für Tuberkulose |
| Onkologische | |
| Krebserkrankungen (Pankreas, ZNS-Papillom, Germinom) | Posturale Kopfschmerzen, neurologische Anzeichen, erhöhter Hirndruck, Übelkeit am frühen Morgen, Erbrechen |
| Toxikologische | |
| Bleivergiftung | Kopfschmerzen, Müdigkeit, Veränderung des psychischen Zustands |
| Quecksilbervergiftung | Bauchschmerzen, Zahnfleischbluten, metallischer Geschmack; geschichte der Exposition |
| * Klinisch signifikante Symptome, die die DSM-IV-TR-Kriterien für eine primäre psychiatrische Störung erfüllen. | |
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